致痫灶切除辅助治疗老年癫痫患者的临床价值

周钟阳 汪恩焕 裴世文

(蚌埠市中心医院神经外科，安徽 蚌埠 233000)

癫痫时临床常见的神经性系统疾病，主要是由于脑部皮层组织或者深部组织出现神经元异常放电形成的暂时性中枢神经系统功能异常疾病，病程较长，目前临床尚无有效的治疗方法，常规的药物治疗虽然有一定的效果，但是存在一定的不良反应，效果一般〔1〕。研究发现手术治疗在癫痫治疗中具有显著的效果，目的是通过将致痫病灶进行切除阻断放电传导通路，目的是减少或者停止癫痫的发作，有报道指出对于致痫病灶在非功能区域切除效果较好，当致痫病灶在功能区域利用软膜横纤维切断手术也可以有效控制癫痫发作，但是在老年患者开展致痫病灶切除效果临床报道相对少见〔2〕。本研究分析致痫灶切除辅助治疗老年癫痫患者效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年1月至2017年2月在蚌埠市中心医院治疗的老年癫痫患者110例，其中男62例，女48例；年龄70～87岁，平均(76.67±3.10)岁；病程2～35年，平均(15.50±5.20)年；颞叶癫痫70例，非颞叶癫痫40例。纳入标准：①诊断符合国际抗癫痫联盟有关癫痫发作的分类标准中的药物难治性癫痫；②临床随访资料保存完整。排除标准：①继发性癫痫；②合并有血液系统疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等严重基础性疾病。

1.2治疗方法 采取致痫灶切除辅助治疗，麻醉满意后开颅将致痫区域及周围皮层充分暴露，脑部表面放置条状电极，颞叶内侧面放置深部电极，采用皮层脑电图开展监测和描记，确定致痫病灶的范围与位置，致痫病灶在非功能区域采取致痫病灶切除、致痫病灶扩大切除前颞叶切除或者选择杏仁核与海马切除；致痫病灶在功能区域采取软膜下横纤维切断术，致痫病灶切除后再次监测，仍存在致痫区域放电开展热损伤处理，输出功率为4～8 w，时间1～2 s，热损间隔5 mm，双极电凝的镊尖垂直脑回长轴，终止手术后进行常规关颅。

1.3术后疗效 根据Engel分级方法，Ⅰ级：癫痫发作完全消失；Ⅱ级：癫痫发作极少或几乎消失；Ⅲ级：发作频率明显降低，间歇时间延长，症状减轻；Ⅳ级：基本无改善。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行t、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1术后疗效情况 患者均随访2年，达到EngelⅠ级患者87例，Ⅱ级患者13例，Ⅲ级患者9例，Ⅳ级1例。术后并发症：有8例患者出现一过性功能障碍，其中5例表现为一过性失语，3例表现为一过性肢力弱。术后CT等检查未发现有皮层出血、坏死等发生。

2.2EngelⅠ级和EngelⅡ～Ⅳ级患者临床资料比较 EngelⅡ～Ⅳ级患者癫痫发作时间>5 min、癫痫发作频率>3次/月、病程>15年的比例明显高于EngelⅠ级患者(均P<0.001)。见表1。

2.3多因素Logistic分析 将上述有统计学意义的指标作为自变量(癫痫发作时间：≤5 min=0，>5 min=1；癫痫发作频率：≤3次/月=0，>3次/月=1；病程：≤15年=0，>15年=1)，预后EngelⅠ级或Ⅱ～Ⅳ级作为因变量(Engel：Ⅰ级=0，Ⅱ～Ⅳ级=1)进行Logistic回归分析，结果显示：癫痫发作时间、发作频率和病程是老年癫痫患者致痫灶切除辅助治疗预后的影响因素(均P<0.001)，见表2。

表1 EngelⅠ级和EngelⅡ～Ⅳ级患者临床资料比较

表2 Logistic回归分析

3 讨 论

癫痫属于临床常见的神经系统疾病，主要是人体脑部神经元高度同步化发生异常放电形成的慢性脑部疾病，患者脑功能失调具有短暂性、发作性和刻板性的特点，目前癫痫患病率为1%，世界范围内有近5 000万例癫痫患者，严重地影响了患者生活质量与身心健康〔3〕。近年来随着人口老龄化加剧，老年癫痫患者发病率呈现明显升高趋势，老年癫痫发作具有一定的特殊性，引发老年癫痫发作的原因较多，主要包括脑血管疾病、脑外伤、颅内肿瘤、感染及神经系统退行性改变等，各种病因导致的占位效应会直接对脑组织形成压迫，引发血流改变，形成物质代谢障碍，造成水肿、炎症浸润等导致神经元膜电位异常，病灶周围形成异常生物电活动，造成疾病发作〔4，5〕。有学者研究发现癫痫发作病变部位多数在脑叶，尤其以颞叶与额叶为主，极少数可累及脑干、丘脑和小脑部位，老年人群由于基础疾病较多，而且脑血管疾病发病率显著升高，因此容易产生负性情绪，癫痫发作极易伴认知功能障碍，造成患者生活无法自理，增加了社会负担，因此临床对老年癫痫患者开展治疗一直是临床研究的热点〔6〕。临床治疗癫痫的方法较多，药物治疗一直是重要的方法，但是由于患者合并基础疾病较多，而且全身状况差，肝脏代谢功能损伤以及肾脏清除率降低等诸多因素均会造成老年癫痫患者服用药物后情况极为复杂，严重的可能出现不良反应较多，导致药物治疗效果降低〔7，8〕。

手术治疗一直是癫痫治疗的重要手段之一，研究发现癫痫发作主要是缘于致痫病灶异常放电朝向周围正常皮质发生同步化扩散形成的，一方面是通过皮层局部区域内的突出环进行传播，另一方面还可以通过皮层细胞水平树突支纤维或者皮层的U形纤维进行传播，此外还能够造成神经元膜电位发生过度的去极化来传播，因此通过对纤维之间的联系进行阻断可以有效地抑制癫痫发作〔9，10〕。本研究采用了致痫病灶切除手术治疗老年癫痫患者取得了良好的效果，该术式主要通过对癫痫放电传播通路进行阻断同时结合皮层毁损手术进行治疗，对于致痫病灶位于非功能区域的要选择致痫病灶全切，而致痫病灶在功能区域的要尽量保全患者功能前提下将病灶进行切除，同时可以进行皮质热处理阻断癫痫放电的传播推途径〔11〕。在手术过程中一方面要注重术前对患者进行综合评估，了解病灶情况，对病灶周围引发癫痫的病灶进行探查，确保对病灶进行全面发现和切除，避免术后癫痫无法得到有效控制〔12〕；另一方面对于涉及多个癫痫病灶区域或者病灶位于重要功能区域患者可以采取致痫病灶切除联合胼胝体切开手术治疗，这样可以减少由于各种因素导致的不能完全切除癫痫病灶患者术后发作缓解概率，在一定程度上控制癫痫发作可能性，胼胝体是沟通人体双侧半球电活动的主要通道，负责联合双侧大脑皮质相同的区域，使得双侧大脑半球同步化放电引发癫痫全身性发作，因此该术式可以阻断癫痫放电扩散途径减轻癫痫发作〔13，14〕。本研究还对影响手术效果的因素进行了分析，病程、发作时间和发作频率均会对手术效果产生影响，主要是由于病程较长，发作时间长且发作频率高的患者预后较差，大量的异常放电同步化会导致病灶周围和传导通路中正常神经元被干扰，造成病灶扩大甚至形成新的病灶，增加了手术治疗难度，导致预后不佳〔15〕。

本研究说明采用致痫病灶切除辅助治疗老年癫痫效果尚可。致痫病灶切除辅助治疗老年癫痫效果同癫痫发作时间、发作频率和病程具有一定的关联。本研究优势在于证实了致痫病灶切除辅助治疗老年癫痫疗效，同时分析了影响手术效果的因素，为临床合理开展手术治疗提供了一定的依据，但是本研究入组病例较少，而且未能设置对照组，因此还需扩充病例数量、开展随机性试验进行深入论证。