鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化的系统评价Δ

蒋吟啸，许 敏，程慧珍，刘 欢，彭 希，李浩田，魏士长，马 骁#

(1.成都中医药大学药学院，中药材标准化教育部重点实验室，四川 成都 611137； 2.解放军总医院第五医学中心药学部，北京 100039)

肝硬化为肝脏系统最常见的慢性疾病，多伴有大出血等不良症状，研究结果表明，约41.8%的失代偿期肝硬化患者死于失血性休克[1]。同时，肝硬化会影响患者的心理，造成患者抑郁、焦虑等一系列心理问题[2-3]。乙型肝炎是肝硬化的主要病因，约70.84%的肝硬化是由乙型肝炎引起的[4]。我国是乙型肝炎大国，乙型肝炎病毒感染率约为 60%～70%，慢性乙型肝炎病毒感染者达9 300万人，慢性乙型肝炎患者约2 000万例[5-6]。由此可见，我国存在大量肝硬化患者或潜在患者，已成为严重的公共卫生问题。目前，对于肝硬化伴有慢性乙型肝炎的治疗主要采用抗病毒药(如恩替卡韦)联合保肝药，但仍缺乏有效的西药逆转肝硬化及纤维化过程。中药在抗肝纤维化及抗肝硬化方面具有潜在优势与良好前景。鳖甲煎丸出自《金匮要略》，由23味药物组成，具有活血化瘀、软坚散结的功效，现代药理学研究结果发现，其具有减轻肝脏炎症反应的药理效应，临床常用于慢性肝病的治疗[7]。目前，已有关于鳖甲煎丸用于肝硬化治疗的报道，但在循证医学层面的证据相对较少[8]。因此，本研究旨在利用对鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化的荟萃分析(Meta分析)，通过分析肝功能、肝纤维化相关指标水平以及不良反应发生情况，评价其有效性与安全性，为指导临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化的临床随机对照试验。

1.1.2 研究对象：乙型肝炎肝硬化患者，符合相关诊断标准。

1.1.3 干预措施：联合用药组患者联合应用鳖甲煎丸与恩替卡韦治疗，对照组患者单纯使用恩替卡韦治疗。

1.1.4 结局指标：肝功能指标，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)和血清白蛋白(ALB)；肝纤维化指标，包括透明质酸(HA)、透明质酸酶(HAase)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)及Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)；不良反应。

1.1.5 排除标准：非临床随机对照试验；结局效应评定不全面；联合用药组非仅用鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗或对照组非单纯使用恩替卡韦治疗；重复发表或相似的文献，选取试验数据相对最详细的一篇；试验数据不完整或错误的文献。

1.2 文献检索策略

检索万方数据库、维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMBase及the Cochrane Library等数据库，搜索各数据库建库至2019年8月的相关文献。根据PICOS原则，将研究课题拆分为“P：肝硬化；I：鳖甲煎丸+恩替卡韦；C：恩替卡韦；O：肝纤维化相关指标，肝功能相关指标；S：临床随机对照试验”。以“鳖甲煎丸”“恩替卡韦”和“肝硬化”为主题词联合检索各中文数据库，以“Biejiajian pill”“Entecavir”和“Hepatic cirrhosis”为主题词联合检索各英文数据库，并通过标题和摘要对搜索到的文献进行初步筛选，再通过全文阅读，剔除不符合要求的文献。

1.3 数据提取

整理所收集的数据。参考Cochrane系统评估手册，对所收集数据的质量进行评估。排除文献质量低或不合格的文献；收集和整理可利用数据，并且筛选出所需的相关数据，对其进行进一步的分析。

1.4 方法学质量评价

参考Cochrane系统评估手册中对随机对照试验的报告规范，同时结合RevMan 5.3软件，从选择偏倚、执行偏倚、观察偏倚、失访偏倚、报告偏倚和其他偏倚等多方面对纳入文献进行方法学质量评估。通过对纳入文献的综合性评价，进一步确定相关数据的真实性。

1.5 统计学方法

利用RevMan 5.3软件对纳入文献进行Meta分析。二分类变量采用风险比(RR)表示，连续性变量采用均数差(mean difference)表示，计算95%置信区间(CI)。对各研究间结果进行异质性检验，若存在较大或不可忽略的异质性(P≤0.10，I2≥50%)，采用随机效应模型；若仅存在中度或可忽略的异质性(P>0.10，I2<50%)，则采用固定效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

共检索出47篇相关文献；通过筛选，排除重复文献后初步筛出文献20篇；通过摘要阅读，筛除不相干研究与综述得到15篇文献；对文献全文进行阅读后，按照纳入、排除标准进行筛选，最终纳入9篇文献[9-17]进入后续的Meta分析，见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的9篇文献[9-17]共涉及768例患者，其中，联合用药组392例，对照组376例；单个随机对照试验的样本量为48～124例；所有文献均报告了患者病情特征且符合相关肝硬化诊断标准；疗程为3个月至1年。纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入的9篇文献[9-17]均提到随机分组，其中1篇[9]采用随机数表法，1篇[16]采用随机数字法，1篇[17]采用随机双盲法，1篇[13]按照入院顺序随机分组，其余5篇[10-12，14-15]仅提到随机分组；1篇文献[17]提及对患者和干预者使用双盲法，其他文献未报道是否使用盲法；所有文献均未报道分配隐藏、选择性报道评估及其他风险偏倚方面的内容。方法学质量评价见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肝功能指标：(1)ALT。7篇文献[9-10，12，14-17]报告了ALT，其中1篇[9]的疗程≤6个月，其余6篇的疗程为12个月，故采用亚组分析。疗程为12个月的亚组各研究间存在显著异质性(P=0.000 4，I2=78%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，当疗程为12个月时，两组患者ALT水平的差异无统计学意义(MD=-4.57，95%CI=-11.11～1.97，P=0.17)；当疗程≤6个月时，联合用药组患者的ALT水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-17.85，95%CI=-27.54～-8.16，P=0.000 3)，见图3。(2)AST。3篇文献[11-12，14]报告了AST，其中1篇[11]的疗程≤6个月，其余2篇的疗程为12个月，故采用亚组分析。疗程为12个月的亚组各研究间有显著异质性(P=0.000 1，I2=93%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，当疗程为12个月时，联合用药组患者的AST水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-19.03，95%CI=-23.06～-15.00，P<0.000 01)；当疗程≤6个月时，两组患者AST水平的差异无统计学意义(MD=-1.06，95%CI=-15.09～12.97，P=0.88)，见图3。(3)TBIL。6篇文献[9-10，12，15-17]报告了TBIL，其中1篇[9]的疗程≤6个月，其余5篇的疗程为12个月，故采用亚组分析。疗程为12个月的亚组各研究间存在显著异质性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，当疗程为12个月时，联合用药组患者的TBIL水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-6.19，95%CI=-12.15～-0.22，P=0.04)；当疗程≤6个月时，联合用药组患者的TBIL水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-3.81，95%CI=-7.27～-0.35，P=0.03)，见图3。(4)ALB。3篇文献[10，16-17]报告了ALB。各研究间存在显著异质性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组患者ALB水平的差异无统计学意义(MD=-4.72，95%CI=-3.05～12.49，P=0.23)，见图3。

表 1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献的方法学质量评价

2.4.2 肝纤维化指标：(1)HA。3篇文献[11-12，15]报告了HA，其中1篇[11]的疗程≤6个月，其余2篇的疗程为12个月，故采用亚组分析。疗程为12个月的亚组各研究间存在显著异质性(P=0.002，I2=89%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，当疗程为12个月时，联合用药组患者的HA水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-56.77，95%CI=-63.62～-49.92，P<0.000 01)；当疗程≤6个月时，联合用药组患者的HA水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-86.92，95%CI=-97.18～-76.65，P<0.000 01)，见图4。(2)HAase。4篇文献[9，14，16-17]报告了HAase，其中1篇[9]的疗程≤6个月，其余3篇的疗程为12个月，故采用亚组分析。疗程为12个月的亚组各研究间存在显著异质性(P<0.000 01，I2=97%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，当疗程为12个月时，联合用药组患者的HAase水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-119.49，95%CI=-200.28～-38.70，P<0.000 01)；当疗程≤6个月时，联合用药组患者的HAase水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-34.13，95%CI=-51.02～-17.24，P<0.000 1)，见图4。(3)LN。7篇文献[9，11-12，14-17]报告了LN，其中2篇[9，11]的疗程≤6个月，其余5篇的疗程为12个月，故采用亚组分析。疗程为12个月的亚组各研究间存在显著异质性(P<0.000 01，I2=91%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，当疗程为12个月时，联合用药组患者的LN水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-36.50，95%CI=-59.80～-13.20，P=0.002)；当疗程≤6个月时，联合用药组患者的LN水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-45.38，95%CI=-52.79～-37.98，P<0.000 01)，见图5。(4)PC-Ⅲ。7篇文献[9，11-12，14-17]报告了PC-Ⅲ，其中2篇[9，11]的疗程≤6个月，其余5篇的疗程为12个月，故采用亚组分析。2个亚组各研究间均存在显著异质性(P<0.000 1，I2=94%；P=0.010，I2=85%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，当疗程为12个月时，联合用药组患者的PC-Ⅲ水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-69.78，95%CI=-109.70～-29.86，P=0.000 6)；当疗程≤6个月时，联合用药组患者的PC-Ⅲ水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-46.89，95%CI=-78.73～-15.06，P=0.000 6)，见图5。(5)Ⅳ-C。4篇文献[11-12，15-16]报告了Ⅳ-C，其中1篇[11]的疗程≤6个月，其余3篇的疗程为12个月，故采用亚组分析。疗程为12个月的亚组各研究间存在显著异质性(P=0.003，I2=83%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，当疗程为12个月时，联合用药组患者的Ⅳ-C水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-41.24，95%CI=-63.78～-18.70，P=0.000 3)；当疗程≤6个月时，联合用药组患者的Ⅳ-C水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-53.05，95%CI=-63.04～-43.06，P<0.000 01)，见图5。

2.4.3 安全性：仅1篇文献[12]报告了不良反应，联合用药组在服用鳖甲煎丸的初期有2例患者出现腹泻，3例患者出现口苦，其余患者未见明显的不良反应。其余文献均未报告不良反应。

图3 两组患者肝功能相关指标水平比较的Meta分析森林图

图4 两组患者HA、HAase水平比较的Meta分析森林图

图5 两组患者LN、PC-Ⅲ及Ⅳ-C水平比较的Meta分析森林图

3 讨论

鳖甲煎丸主要由鳖甲、大黄、白芍、桃仁、蜂房、柴胡、瞿麦、党参、半夏及蜣螂虫等23味中药组成，其中鳖甲为君药[18]。曹晓倩等[19]实验研究以人源肝星状细胞HSC-LX2为研究对象，在15%中剂量鳖甲煎丸含药血清培养48h后，结果显示，对HSC-LX2增殖有显著抑制效果(P<0.05)，其机制与影响蛋白激酶C(PKC)-富含脯氨酸的酪氨酸激酶2(Pyk2)/SRC通路，抑制PKC、Pyk2和SRC蛋白的激活，进而抑制血管紧张素Ⅱ诱生的活性氧的产生有关，其机制主要是抑制炎症反应，这可能与鳖甲软坚散结的功效密切相关。此外，大黄、白芍均被证实具有抗肝纤维化和缓解肝硬化的药理效应[20-21]。

本研究通过Meta分析，进一步证实了鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化的临床效果。结果显示，鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗可显著降低患者的ALT、TBIL水平，当疗程为12个月时，鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗可显著降低AST水平，改善患者肝功能，与单纯使用恩替卡韦治疗的差异均有统计学意义(P<0.05)；但疗程为6个月时，两组患者AST、ALB水平的差异无统计学意义(P>0.05)。HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C是反映肝纤维化进程的重要指标。本次Meta分析结果显示，鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗可显著降低患者的HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C和HAase水平，与单纯使用恩替卡韦治疗的差异均有统计学意义(P<0.05)，说明联合用药改善肝纤维化程度的疗效满意。

然而，本次Meta分析仍存在一定的局限性。一方面，所纳入的文献数量较少；另一方面，所纳入的大多数文献未详细报告分配隐藏、选择性报告、随机化方法和盲法等，影响了文献质量。

综上所述，基于当前的研究结果，与单纯使用恩替卡韦比较，鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化，在改善肝功能方面的疗效更显著。然而，对两种方案的改善肝功能指标的效果进行比较，当疗程为12个月时，两种方案改善ALT水平的效果相当；当疗程≤6个月时，两种方案改善AST水平的效果相当。且疗程≤6个月的相关文献较少，缺少可比性。因此，本研究有待出现更多质量更高的随机对照试验加以完善。