临床药师参与门诊疼痛综合评定的工作实践Δ

梁蔚婷，王 剑，谢敬敦，邹本燕，何 荣，黄红兵，刘 韬，陈卓佳#

(1.中山大学肿瘤防治中心药学部，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广东 广州 510060； 2.中山大学肿瘤防治中心麻醉科，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广东 广州 510060； 3.中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广东 广州 510060； 4.中山大学肿瘤防治中心信息科，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广东 广州 510060)

据国际癌症研究机构统计，2018年我国新发恶性肿瘤428.5万例，死亡286.5万例[1]。随着发病率和死亡率的升高，恶性肿瘤已经成为严重威胁我国人群健康的主要公共卫生问题之一。其中，疼痛是肿瘤相关的最常见并使人恐惧的症状之一，国外文献回顾分析结果显示，59%的恶性肿瘤患者在治疗过程中出现疼痛，64%的晚期恶性肿瘤患者遭受着疼痛的困扰，33%的患者治疗后依然会发生疼痛[2]。早期控制疼痛及相关症状，可显著延长恶性肿瘤患者的生存期[3-5]。癌性疼痛控制已成为肿瘤治疗的重要内容之一。2011年，创建癌性疼痛规范化治疗(good pain management，GPM)示范病房的项目有效地推动了国内癌性疼痛患者的院内规范化管理[6-7]。但是，门诊癌性疼痛患者的管理仍有待完善。智晓旭等[8]对2012—2013年镇痛门诊治疗的170例癌性疼痛患者进行随访，结果显示，癌性疼痛患者疼痛控制的平均疼痛数字评分法评分为(5.93±1.62)分；仅12.66%的患者对疼痛控制效果满意或基本满意；16.46%的患者做到遵医嘱用药。2016年3月，原国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》[9]，提出强化癌性疼痛患者的全程管理，建立住院、门诊和居家患者的诊疗衔接体系。中山大学肿瘤防治中心(以下简称“我院”)作为肿瘤专科医院，门诊癌性疼痛患者对药学服务的需求非常迫切。2016年，我院临床药师开始参与疼痛门诊工作，在工作中发现，一方面，传统的疼痛评估缺乏药学评估，不利于科学制订治疗方案和实施个体化的患者教育；另一方面，门诊癌性疼痛患者的院外随访是疼痛管理缺失的一环，无专人实施和管理。2018年，临床药师与麻醉科医师共同开设疼痛联合门诊，积极参与到疼痛门诊患者的评估、诊疗和随访的全程管理。本研究旨在探索肿瘤专科医院中临床药师参与门诊疼痛综合评定的工作实践对保证门诊癌性疼痛患者全程安全、有效用药的重要性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究为回顾性病例对照研究。纳入标准：(1)经病理学或细胞学确诊的实体肿瘤患者；(2)美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group，ECOG)体力状况评分为0～2分；(3)依从性好，可随访；(4)预计生存时间>3个月；(5)平均疼痛强度>2.5分(数字分级法)，有使用镇痛药治疗的指征；(6)患者有足够的语言表达能力，可以清晰表达疼痛程度等主观感受。排除标准：入组时平均疼痛轻微，不存在爆发性疼痛，尚未达到镇痛药使用指征者(说明：排除入组时评估不需要使用或不需要长期使用镇痛药的患者)。将2017年10月至2018年3月临床药师未参与疼痛综合评定时在疼痛门诊就诊、由医师进行癌性疼痛评估的74例患者作为对照组，2018年4月至2018年9月临床药师参与疼痛综合评定后在疼痛联合门诊就诊的78例患者作为疼痛综合评定组。对照组患者中，男性37例，女性37例；平均年龄(54.7±12.6)岁；ECOG评分：0分14例，1分56例，2分4例；肺癌9例，鼻咽癌5例，乳腺癌3例，肠癌6例，其他瘤种51例；无肿瘤治疗史14例，有肿瘤治疗史60例；无骨转移53例，有骨转移21例。疼痛综合评定组患者中，男性45例，女性33例；平均年龄(56.3±13.6)岁；ECOG评分：0分19例，1分51例，2分8例；肺癌12例，鼻咽癌8例，乳腺癌5例，肠癌8例，其他瘤种45例；无肿瘤治疗史14例，有肿瘤治疗史64例；无骨转移60例，有骨转移18例。

1.2 方法

1.2.1 对照组：对照组患者由医师进行癌性疼痛评估和制订治疗方案，取药时由临床药师进行常规的用药教育。

1.2.2 疼痛综合评定组：(1)工作流程。①由医师和临床药师分别进行疼痛评估或药学评估后共同制订治疗方案。②进行药物治疗的患者，患者取药后由临床药师根据药学评估的结果进行个体化用药教育，并告知随访时间和计划。③患者在院外治疗期间，由临床药师根据患者末次门诊就诊时疼痛评估的结果，实施不同形式的电话随访，若疼痛仍控制不佳或不良反应不耐受，告知患者及时复诊。④以上过程均按照工作规范和标准进行记录，并在一体化工作站中保存，由临床药师进行定期汇总与分析，报告至疼痛综合评定管理团队。具体工作流程见图1。(2)工作规范。在GPM病房的工作基础上，肿瘤内科、疼痛联合门诊、护理管理、信息工程师、药事管理专家和临床药师等专家逐步构建疼痛综合评定的工作模式，并确定最终实施的方案。根据我国《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》，癌性疼痛患者的疼痛综合评定要符合“常规、量化、全面、动态”4个原则。(3)工作标准。工作记录包括《简明疼痛评估量表》《临床药师疼痛药学评估表》及《疼痛动态记录单》。其中，《临床药师疼痛药学评估表》是临床药师进行药学评估的工作表格，由临床药师实施并填写，包括评估日期、患者的基本信息(生活习惯、过敏史、既往史、合并疾病及用药)、一般检查、肿瘤治疗、既往疼痛治疗(有效性)、不良反应、癌性疼痛知识和用药依从性等，并根据药学评估结果提出用药方案的优化建议和进行用药教育。《疼痛动态记录单》是临床药师对患者进行居家动态评估的工作表格，由临床药师实施并填写，主要用于评估癌性疼痛患者院外的疼痛症状及变化情况，包括疼痛病因、部位、性质和程度变化情况，爆发痛发作情况，疼痛减轻和加重因素，止痛治疗的效果以及不良反应。由信息科工程师统一在医院一体化工作站中建立工作记录表格。

图1 疼痛联合门诊的疼痛综合评定流程

1.3 疼痛综合评定效果评价

比较两组患者入组前及入组2周后疼痛控制、疼痛对生活质量的影响及用药依从性的变化。

1.3.1 疼痛控制及疼痛对生活质量的影响：参考《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》，采用简明疼痛评估量表进行评估，包括4个患者疼痛指标(最近24 h内最剧烈、最轻微、平均和目前的疼痛程度)及过去24 h内经药物或治疗后疼痛缓解的程度；同时，评估疼痛对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠和生活兴趣等7项生活指标的影响。使用0～10数字法评估程度，对患者的疼痛进行全面评估。

1.3.2 用药依从性评估：参考Morisky问卷[10]，设计《癌性疼痛患者用药依从性问卷》。该问卷共设4个问题。(1)您是否曾忘记使用镇痛药？(2)当您自觉疼痛改善时，是否曾自行停药或减少镇痛药使用量？(3)当您自觉疼痛加重时，是否曾自行停用镇痛药？(4)您认为自己使用镇痛药存在困难吗？以上4个问题回答均为“否”，即为依从性好；只要有1个问题回答“是”，即为依从性差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者入组前后的疼痛情况比较

两组患者疼痛影响的基线评分的差异无统计学意义(P>0.05)。入组2周后，两组患者各维度的疼痛评分均较入组前明显降低，且疼痛综合评定组患者的疼痛评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者入组前后的疼痛情况比较

注：“*”表示入组前后的组内比较；“#”表示组间比较

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison

2.2 两组患者入组前后疼痛对生活质量的影响比较

入组2周后，两组患者疼痛对7项生活指标的影响均较入组前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；结束研究后的组间比较结果显示，除了对行走能力的影响之外，疼痛综合评定组患者的疼痛对其他6项生活指标(日常生活、情绪、日常工作、与他人关系、睡眠和生活兴趣)的影响都明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者入组前后的用药依从性比较

入组2周后，疼痛综合评定组用药依从性好的患者所占比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者入组前后疼痛对生活质量的影响比较分)

注：“*”表示入组前后的组内比较；“#”表示组间比较；“▲”表示组间比较的差异无统计学意义(P>0.05)

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison; “▲”means no statistical significance in difference of inter-group comparison (P>0.05)

表3 两组患者入组前后的用药依从性比较[例(%)]

注：“*”表示入组前后的组内比较；“#”表示组间比较

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison

3 讨论

3.1 疼痛控制和疼痛对生活质量影响的改善情况

多国指南均指出，疼痛评估是有效治疗癌性疼痛的前提[11-13]。在传统的癌性疼痛评估的基础上，增加药学评估的内容可更全面地掌握患者既往癌性疼痛治疗的有效性、不良反应及用药风险，对优化治疗方案有重要的意义。近年来，国内临床药师开展不同专业和层面的药物治疗评估服务，消除用药问题，优化药物治疗，在提供高质量的医疗服务方面发挥了重要的作用[14]。本研究结果提示，门诊癌性疼痛患者接受临床药师参与的疼痛综合评定后，疼痛综合评定组患者的疼痛评分和对疼痛生活质量影响评分的改善情况均明显优于对照组。例如，某61岁男性患者，鼻咽癌综合治疗后肺、骨转移(cT2N1M1 Ⅳ期)，右胸部疼痛1年余，就诊于疼痛联合门诊。该患者疼痛控制可，白日嗜睡、头痛和头晕，芬太尼透皮贴8.4 mg可维持5 d。临床药师进行药学评估后，考虑该患者存在镇痛药过量风险，提出以下建议，优化镇痛药方案：降低芬太尼透皮贴剂量至4.2 mg，每72 h给药1次，备用即释吗啡片控制爆发痛；同时，考虑存在骨转移，增加非甾体抗炎药。临床药师通过动态的疼痛评估，密切追踪该患者疼痛情况，患者在院外使用的芬太尼透皮贴顺利减量至4.2 mg，每72 h给药1次，随访时疼痛控制可，精神可。

3.2 用药依从性的改善情况

本研究结果提示，临床药师进行药学评估并进行针对性的用药教育，包括癌性疼痛基本知识、用法与用量、不良反应、注意事项、药物管理(包括存放)、生活方式、随访和复诊计划，有利于患者全面理解治疗方案，提高用药依从性进而充分发挥药物疗效，减少不良反应，并达到治疗目的。例如，某49岁女性患者，右侧腮腺肿物术后4年余，治疗后进展，肺、骨转移，因右侧胸部放射性针刺状、撕扯状疼痛就诊。该患者因担心阿片类药物增量，自行服用吗啡缓释片30mg(早晨8∶00、下午5∶00)，60mg(晚上10∶00)，口服；吗啡片15mg，必要时，口服；不规律服用普瑞巴林75mg；酚酞含片0.1g，1日3次，口服。该患者用药依从性差，疼痛较前加重，无便秘、恶心、呕吐及眩晕等症状，胃纳可，睡眠可。药师对该患者进行教育：(1)患者考虑为癌性疼痛混合神经病理性疼痛，不规律服用普瑞巴林，告知患者普瑞巴林是镇痛治疗方案中重要的组成，需规律服药。(2)对于患者担心阿片类药物增量与病情相关的忧虑，告知患者不需要担心药物的耐药性。(3)对于患者自行更改吗啡缓释片的用法、用量，告知其应根据医嘱按时按量服用镇痛药，不规则用药或随便停药会导致下次用量的增加以及不必要的疼痛。(4)告知患者阿片类药物引起的便秘包括粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少，不随时间的推移而缓解，需留意自己的排便情况，培养良好的饮食习惯，并遵医嘱服用酚酞含片。(5)培养良好的生活习惯。随访时，该患者基本按医嘱服药，由此可见，通过临床药师个体化的用药教育，可极大改善患者的用药依从性。

2018年，广东省药学会的郑志华等[15]呼吁医院药师积极开设收费的药学门诊，在现有的医疗收费项目中寻找与药学服务相关的收费，体现药学服务的价值。2018年11月1日，疼痛综合评定正式纳入广州地区新增医疗服务价格项目[16]。我院的疼痛综合评定项目也同时获批收费。针对肿瘤专科医院门诊特点，本研究通过临床药师参与建立门诊疼痛综合评定的工作实践发现，一方面，临床药师在传统的癌性疼痛评估的基础上增加药学评估的内容，有利于与医师共同制订治疗方案和实施个体化的患者教育；另一方面，临床药师负责实施患者癌性疼痛的院外随访，即癌性疼痛的动态评估部分，及时发现患者在服药过程中存在的问题并提供专业的用药指导，实现肿瘤专科医院门诊疼痛评估的全程化、动态化、标准化和电子化的管理，在此过程中，充分发挥临床药师专业优势，在保证门诊癌性疼痛患者全程安全、有效用药中发挥着重要的作用。