肩肱距减小与肩袖损伤相关性的研究

殷钦 成欣 李云龙 从锐军 陶坤

肩袖覆盖于肩关节前、上、后方，主要由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌组成。肩袖的主要功能是在上臂外展过程中将肱骨头压向关节盂，通过动力性稳定肱骨头为肩关节外展、上举活动提供一个支点。肩袖损伤是肩关节最常见的疾病之一，随着疾病的发展，该平衡被打破，肱骨头上移，可出现肩关节功能障碍，外展、上举活动受限［1-4］。有学者认为可以通过测量肱骨头与肩峰之间的距离来评估肩袖损伤情况以及协助选择治疗方案［5-8］。目前虽然MRI、肩关节镜已经较普遍的应用于临床，但常规X线片仍然是肩关节检查的首选方法。本研究通过对既往病例的回顾性分析与研究，明确肩肱距（acromiohumeral distance，AHD）变化与肩袖损伤的相关性，探讨常规肩关节X线片测量，在肩袖损伤的诊断鉴别中的应用价值，为临床的治疗选择、预后判断提供指导。

资料与方法

一、一般资料

本研究对2014年9月至2016年3月于上海市第十人民医院行肩关节镜手术治疗的全层肩袖撕裂患者115例（实验组）进行回顾性分析，其中男55例，女60例；左肩52例，右肩63例；平均年龄59.3岁（28～72岁）。所有患者术前均常规行肩关节前后位X线片和MRI检查。评估术前MRI检查和术中肩关节镜下探查情况，根据肩袖撕裂的位置，实验组又分为前方撕裂（累及肩胛下肌）、上方撕裂（累及冈上肌及两侧）、后方撕裂（累及冈下肌及小圆肌）、广泛撕裂（累及多个肌腱）四个亚组；根据撕裂肌腱挛缩程度实验组又分为Patte Ⅰ级、Patte Ⅱ级、PatteⅢ级三个亚组［9］。

随机选取同时期于本院门诊行肩关节X线片及MRI检查正常的成年人50名作为对照组，男24例、女26例；平均年龄53.8岁（26～63岁）；左肩21例，右肩29例。

二、纳入标准

①患者年龄≥18岁；②无既往肩关节骨折、手术史；③无盂肱关节炎；④无肩关节骨骼发育异常。

三、检查方法

根据术前MRI图像来评估撕裂肩袖肌腱挛缩情况（图1）。在肩关节前后位X线片上测量AHD，即肩峰外侧缘到肱骨头顶端之间的最短距离（图2）。影像学图像的分析及参数的测量由2名经验丰富的临床医师共同完成，当两人判断结果一致时纳入研究。

图1 肩关节MRI检查

图2 肩关节X线片AHD测量

四、统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料表示为均值±标准差（±s），组间比较采用t检验。应用方差分析及LSD-t检验对不同亚组间AHD差异进行比较，当P ＜0.05时差异有统计学意义。

结 果

实验组AHD平均值为9.3mm，对照组AHD平均值为10.6mm，两者之间差异有统计学意义（P ＜0.05）。

根据肩袖撕裂的位置分组，前方撕裂亚组12例，上方撕裂亚组57例，后方撕裂亚组25例，广泛撕裂亚组21例；根据撕裂肌腱挛缩程度分组，Patte Ⅰ级亚组38例、Patte Ⅱ级亚组45例、Patte Ⅲ级亚组32例。

方差分析结果显示实验组各个亚组间AHD差异有统计学意义（F=25.080，P ＜0.05）；比较发现后方撕裂亚组、广泛撕裂亚组患者AHD显著小于前方撕裂亚组及上方撕裂亚组（P ＜0.05）；前方撕裂亚组与上方撕裂亚组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；广泛撕裂亚组AHD显著低于后方撕裂亚组（P ＜0.05）（表1）。通过对各个亚组与对照组AHD的比较，发现前方撕裂亚组、上方撕裂亚组与对照组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；后方撕裂亚组、广泛撕裂亚组患者AHD显著小于对照组（P ＜0.05）（表 2）。

表1 肩袖撕裂各亚组之间比较

表2 肩袖撕裂各亚组与对照组比较

方差分析结果显示Patte分级各个亚组间AHD差异有统计学意义（F=51.950，P ＜0.05）；比较发现Patte III级亚组AHD显著小于PatteⅠ级、PatteⅡ级亚组（P ＜0.05）；PatteⅡ级亚组患者AHD显著小于PatteⅠ级亚组（P ＜0.05）（表3）。通过对各个亚组与对照组AHD的比较，发现PatteⅠ级亚组与对照组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；Patte Ⅱ级、Patte Ⅲ级亚组AHD均显著小于对照组（P ＜0.05）（表4）。

表3 Patte分级各亚组之间比较

表4 Patte分级各亚组与对照组比较

讨 论

肩袖损伤是造成肩关节疼痛和日常活动受限的最主要原因，目前肩关节前后位X线片仍然是肩关节检查的首选。许多学者提出常规X线片评估AHD作为诊断肩袖疾病常规的检查方法，AHD小于6mm时认为存在肩袖撕裂［10-13］。1962年 Golding［14］首先提出肩关节疾病会引起AHD的狭窄。Weiner和Macnab［10］通过进一步的影像学研究，报道了正常肩关节的AHD为10.5mm（7～14mm），肩袖撕裂会导致肱骨头的上移，引起AHD的减小，他们观察发现当AHD小于7mm时，提示存在肩袖全层撕裂。一些学者提出通过测量AHD为肩袖疾病的诊断和预后提供参考［11,15-16］。Cordasco等［17］报道了 AHD 的正常范围为10～15mm，小于10mm则为冈上肌出口部狭窄，而小于或等于5mm则提示存在广泛性肩袖撕裂。

Nov é-Josserand 等［8］研究发现，AHD 小于 6～7mm时可能提示肩袖全层撕裂，仅存在冈上肌撕裂时AHD为9.4mm，同时存在冈上肌和冈下肌撕裂时AHD为7.4mm，如果再伴有前方肌腱损伤时AHD为5.3mm。他们还发现当冈下肌存在退变的时候，AHD出现狭窄的概率为100%。本研究结果显示肩袖实验组患者AHD较对照组显著减小。后方撕裂亚组、广泛撕裂亚组AHD较对照组显著减少。这表明AHD与肩袖撕裂的位置和大小有显著的关联，且冈下肌腱在肩峰下间隙中起着重要的作用。这一结论与Nové-Josserand等［8］的观点相一致。

本研究还发现AHD与肩袖肌的萎缩和脂肪变性相关。Saupe等［18］通过对常规X线片及肩关节MRI检查研究，发现肩袖撕裂大小、肩袖肌脂肪性退变程度与AHD之间呈负相关，他们还认为冈下肌脂肪变性对AHD的影响最明显。Patte［9］的研究表明撕裂肌腱的挛缩及退变均会造成肩袖生物力学功能的改变，从而使肱骨头上移。研究发现Patte Ⅱ级、PatteⅢ级亚组患者AHD较对照组显著减小，且撕裂肌腱挛缩程度越严重，AHD减小越明显。

综上所述，AHD减小（肱骨头上移）与肩袖撕裂的位置和大小直接相关。肩袖广泛撕裂及后上方撕裂均会引起肱骨头上移，且当存在肩袖肌萎缩和脂肪变性时肱骨头上移更明显。对AHD的测量能为临床医师评估肩袖损伤情况和选择治疗方案提供有效信息。因此，对于肩部疼痛患者可常规行肩关节X线片检查，有AHD异常患者需进一步行MRI检查。

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