不同能量Nd:YAG激光治疗老年闭角型青光眼虹膜周边切开术的临床疗效及其对角膜内皮细胞的影响

缪 恺, 胡毓婷, 张招德

(1.福建医科大学附属宁德市医院眼科, 福建 宁德 352100 2.福建省宁德市医院超声医学科, 福建 宁德 352100)

青光眼是临床上常见的眼病，发病机制复杂，对视神经损害是不可逆的，能够导致不可逆性眼盲[1]。闭角型青光眼(Acute-angle Closure Glaucoma，ACG)是指由于眼球前房角关闭导致的青光眼，患者伴有眼压增高、眼部疼痛等症状，急性发病时需给予及时治疗否则患者致盲风险大幅度提升[2]。流行病学调查结果[3]显示，青光眼的致盲率约为16%，而其中超过76%患者为ACG。有文献[4]报道，我国ACG的发病率大约是白种人的10倍。因此，防治ACG非常必要。Nd:YAG激光具有诸多优点，如，穿透力强但持续作用时间短，基本不会对周围组织产生热损伤，是临床治疗ACG有效方法。激光虹膜周边切开术(Laser Peripheral Iridotomy，LPI)能够通过制造虹膜周边孔来解除瞳孔阻滞，最终降低眼压，实现较好的临床治疗效果。LPI操作简单、安全、有效、术后炎症反应轻等优点，临床应用效果良好[4]。但是，当前关于不同能量等级Nd:YAG LPI治疗ACG对患者角膜内皮细胞损伤的差异情况报告较少。在本实验内，我们观察了高、中、低能量Nd:YAG LPI治疗老年ACG的临床效果，并观察其对患者角膜内皮细胞的不同影响。现将有关资料与实验结果整理报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:筛选2016年1月至2019年1月期间在我院接受MSI治疗的老年ACG患者122例纳入本实验。纳入标准：①符合《眼科常见病临床诊疗》[5]中关于ACG的诊断标准；②临床前期、缓解期ACG；③慢性ACG；④术前15d未使用降眼压药物；⑤眼压<21mmHg；⑥眼底检查杯盘比≤0.6；⑦视野无损害；⑧经前房角镜(或)超声生物显微镜检査检查，提示动态下见无粘连或粘连范围<180度；⑨患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①严重角膜水肿或混浊者；②合并严重慢性葡萄膜炎者；③周边前房极浅或消失者；④妊娠及哺乳期女性；⑤合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病以及精神疾患、认知异常者；⑥严重心肝肾等脏器功能不全不耐受手术或麻醉者；⑦治疗依从性差者；⑧无法按时复查或无法获得随访者。采用回顾性分析方法，根据术中激光能量的高低将所有患者分为三组，41例接受低能量(0～20mJ)Nd:YAG激光治疗纳入A组(n=41)，42例接受中能量(21～45mJ)Nd:YAG激光治疗纳入B组(n=42)，39例接受高能量(>45mJ)Nd:YAG激光治疗纳入C组(n=39)。A组中，男性14例(19眼)，女性27例(32眼)；年龄39～75岁，平均(57.42±9.53)岁；眼压36～62mmHg，平均(46.77±8.93)mmHg；临床前期21例，缓解期11例，慢性期9例。B组中，男性16例(20眼)，女性26例(31眼)；年龄38～75岁，平均(56.57±9.24)岁；眼压35～62mmHg，平均(45.49±8.57)mmHg；临床前期22例，缓解期10例，慢性期10例。C组中，男性13例(19眼)，女性26例(33眼)；年龄37～75岁，平均(57.55±9.49)岁；眼压35～61mmHg，平均(45.48±8.71)mmHg；临床前期20例，缓解期10例，慢性期9例。三组患者在性别、年龄等一般资料方面的差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 术前准备:所有患者术前进行常规检查，内容包括视野、最佳矫正视力、前房房角镜检查、测量中央及周边前房深度等。术前3d，患者滴用1%毛果芸香碱滴眼液，每日2～3次；术前1h滴1%匹罗卡品滴眼缩瞳，滴0.5%盐酸丙美卡因行表面麻醉。

1.2.2 手术方法:所有患者手术均由同一名经验丰富的眼科医师进行，患者取仰卧位，在角膜接触镜表明涂抹少许眼膏，激光孔位置颞上方或鼻上方隐窝最薄处为最佳，如果没有隐窝，则以虹膜纹理疏松、虹膜裂隙或房角较宽处作为激光孔位，初始激光能量1.0～2.5mJ(单次激光能量也以此为度)，击穿虹膜后下调能量将孔边缘切割整齐。虹膜击穿特征：①前方出现蘑菇云征，②前房深度增加，③房水回流征阳性，④裂隙灯下可见激光孔有桔红色眼底反光。

1.2.3 术后处理:术后以妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼常规抗感染，3次/d，用药7d。常规监测眼压。

1.3 观察内容:观察两组患者手术前以及手术后1周、1月、3月的眼压变化情况。采用非接触型角膜内皮显微镜检测所有患者手术之前以及手术1周、1月、3月的角膜内皮细胞变化情况，角膜内皮细胞包括角膜内皮细胞密度、最大细胞面积、平均细胞面积3项指标。

2 结 果

2.1 眼压:A组、B组、C组术后1周、1月、3月的眼压与治疗前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，三组间术后1周、1月、3月的眼压比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 三组患者手术前后的眼压变化情况

2.2 角膜内皮细胞指标:A组、B组术后1周、1月、3月的角膜内皮细胞密度、最大细胞面积、平均细胞面积与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)；C组术后1周、1月、3月的角膜内皮细胞密度、最大细胞面积、平均细胞面积与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 三组患者手术前后的各项角膜内皮细胞指标比较

组别平均细胞面积(μm2)术前 术后1周 术后1月 术后3月A组428.5±152.4420.9±158.4435.2±144.9432.6±142.5B组430.9±143.5429.5±129.8433.9±133.5430.8±429.8C组405.6±154.2469.8±120.7475.6±131.2480.6±129.5F4.205182.835171.935190.738P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 相关性分析:C组的激光能量与角膜内皮细胞密度存在负相关(r=-0.692，P<0.01)，与细胞面积无明显相关性(r=1.024，P>0.05)。

3 讨 论

ACG的主要发病机制是瞳孔阻滞。LPI通过切孔直接沟通前后房能够有效解除瞳孔阻滞，在降低眼压、改善房角深度、缓解视功能损伤等方面具有独特优势，价值该术式可以降低滤过性手术的风险，大量临床实践结果已经证实了IPI是治疗ACG的有效方式，获得了广泛的临床应用[6,7]。

在健康状态下，角膜为维持透光，关键在于其处于相对脱水的状态中。但是随着年龄的增长，身体机能的改变会使得角膜内皮细胞密度逐渐的降低，并逐渐影响角膜的透光性。角膜内皮细胞受损能够在一定程度降低细胞自身的屏障功能，在不同程度上影响视功能[8]。因此，研究不同能量Nd:YAG激光手术对角膜内皮细胞的损伤情况具有很大的临床指导意义，能够对未来类似的临床治疗提供有益参考。Nd:YAG激光的优势在于不产热的情况下切割靶组织，其作用原理是红外激光能够电离靶组织，操作中产生的等离子体会快速膨胀，以形成的震荡冲击波发挥切割作用[9]。但有文献[10]报道，Nd:YAG LPI术会对角膜内皮细胞产生损伤作用，总结起来，其原因主要是：一是激光的局部辐射会对角膜内皮细胞产生损伤，且能量越高，辐射越大，损伤越大；二是激光的震荡波和声效应会对角膜内皮细胞产生损伤，且同样与激光能量呈正相关；三是切割虹膜过程中的色素及碎屑对角膜内皮细胞产生损伤，同样与激光能量呈正相关。因此，我们观察对比了低能量(0～20mJ)、中能量(21～45mJ)、高能量(>45mJ)Nd:YAG LPI术治疗ACG患者对角膜内皮细胞的影响差异。在本研究中，低能量组、中能量组术后1周、1月、3月的角膜内皮细胞密度、最大细胞面积、平均细胞面积与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但高能量术后1周、1月、3月的角膜内皮细胞密度、最大细胞面积、平均细胞面积与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，提示>45mJ的Nd:YAG会对ACG患者的角膜内皮细胞产生不利影响；另外，经相关性分析，C组的激光能量与角膜内皮细胞密度存在负相关(r=-0.692，P<0.01)，证实了上述论点。同时，本研究结果显示，A组、B组、C组术后术后1周、1月、3月的眼压比较差异无统计学意义(P均>0.05)，表明了3中能量级的激光治疗效果基本相同。因此，≤45mJ可以看作是LPI手术的安全阈值。

综上所述，高、中、低能量Nd:YAG激光行MSI治疗ACG的临床疗效基本相同，但低、中能量Nd:YAG激光治疗的安全性优于高能量，对角膜内皮细胞无明显损伤，建议治疗激光总能量不超过45mJ。