带线锚钉结合缝线桥技术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的可行性及安全性分析

张尚普 郑淑慧 董智 左百军 和佳 李步强 王晨 陈国江 宋恒义

肩锁关节脱位是临床常见的肩部损伤之一，主要由肩部直接暴力损伤所致，多发于青壮年人群，随着医对肩锁关节损伤重视程度及诊疗水平的提高，其发病呈逐渐增高的趋势，发病率约占肩部损伤的12%，占全身关节脱位的2%～16%[1]。肩锁关节脱位按照Tossy分型可分为三型，临床对于TossyⅠ、Ⅱ型损伤多采取保守治疗，而对于Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，常规保守治疗不能对患者肩关节周围韧带及软组织进行修复，且复位后肩锁关节的稳定性也难以维持，因此临床主张手术治疗，目前报导的肩锁关节固定方法多达70余种，如克氏针内固定、锁骨钩钢板内固定、Endobutton内固定、 TightRope内固定、带线锚钉内固定等[2]。原来采用的刚性内固定由于忽视了肩锁关节的微动特点而逐渐被淘汰，而弹性固定的理念逐渐被多数学者所认同。锁骨钩板内固定一度成为肩锁关节脱位治疗的“金标准”，但是由于肩峰下间隙容量减少导致的肩峰撞击等并发症的发生，使越来越多的临床医生开始寻找新的治疗方法。曾经使用半腱肌重建喙锁韧带联合缝合锚钉固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位[3]，取得较好的临床效果，但是取自体肌腱增加患者新的创伤，因此自2014年开始采取带线锚钉缝线桥技术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，并与锁骨钩板内固定进行对照研究，探讨带线锚钉缝线桥技术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析冀中能源邢台矿业集团总医院2014年8月至2017年8月收治的Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者64例的临床资料，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组32例。对照组：男20例，女12例；年龄23～54岁，平均年龄(34.17±3.28)岁；左侧18例，右侧14例；致伤原因：车祸伤15例，平地摔伤12例，高处坠落伤5例。观察组：男21例，女11例，年龄22～53岁，平均年龄(34.58±3.44)岁；左侧16例，右侧16例；致伤原因：车祸伤16例，平地摔伤11例，高处坠落伤5例。2组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：应用锁骨钩钢板内固定治疗，采用全麻或颈丛麻醉，取平卧位，将患肩垫高，行常规术野消毒铺巾，在患侧肩部的肩峰和锁骨外侧前作1个6～8 cm 的弧形切口，依次切开皮肤及皮下各层组织，显露锁骨的中外1/3和肩锁关节，清理破损关节盘和关节间组织，肩锁关节复位后取锁骨钩钢板，并适当预弯，将锁骨钩钢板的钩端插入患者肩峰的后下方，对钢板进行按压，以使肩锁关节复位，后将钢板置于锁骨上方，逐个进行钻孔，后拧入数枚螺钉给予固定，肩锁关节囊修复后，将切口缝合，术后3 d指导患者进行功能锻炼，术后12 d拆线。

1.2.2 观察组：采用带线锚钉结合缝线桥技术治疗，麻醉及手术体位等同对照组，自喙突至肩峰外侧做1个长5～6 cm的弧形切口，依次切开皮肤及皮下组织，显露锁骨远端，肩锁关节及肩峰，清理肩锁关节内的软组织及软骨碎片，直视下按压复位肩锁关节，然后触及喙突，自锁骨远端喙突上方由上至下以直径3.5 mm克氏针钻孔，针尖朝向喙突的喙锁韧带止点处，克氏针贯穿锁骨，打入喙突的单层皮质，拔出克氏针，将直径 5.0 mm带双线锚钉1枚经锁骨拧入喙突进行固定，尾线分别自锁骨骨孔的前后拉紧后打结固定，4根尾线采用缝线桥技术交叉缝合固定于肩峰外侧的三角肌筋膜处，修复肩锁关节囊及韧带，逐层缝合切口。麻醉恢复后进行患肢拳泵运动及肘关节屈伸练习，三角巾悬吊患肢下床活动，术后3周内进行患肢肩关节被动运动，3周后进行主动屈伸、外展和内外旋锻炼，逐渐加强关节活动范围和肌力训练，促进关节活动度及肌肉力量的恢复。根据情况逐渐从事一般日常活动，一般术后3个月逐渐恢复至伤前体育运动水平。

1.3 观察指标

1.3.1 相关手术指标：记录2组患者手术时间、出血量和住院时间。

1.3.2 手术效果：术后1年参照Lazzcano标准对2组患者的手术效果进行评价：①优：骨折或脱位达到解剖复位；关节功能正常，无疼痛；伤口一期愈合。②良：骨折或脱位功能复位；关节功能轻微受限，活动时有轻微疼痛，用药后消失；切口缝线反应或延期愈合。③差：骨折及脱位复位差，或术后发生断裂再移位；关节活动受限或活动痛，用药效果差；切口感染。

1.3.3 肩关节活动度：前屈上举活动度和外展上举活动度。

1.3.4 肩关节Constant评分：共有4项，分别是肌力(25分)、疼痛(15分)、功能活动(20分)和肩关节活动度(40分)，总评分为100分，得分越高说明肩关节功能恢复越好。

1.3.5 并发症情况：统计2组内固定断裂、血管损伤、肩峰撞击综合征、肩锁关节再脱位、切口感染、创伤性关节炎等并发症发生率。

2 结果

2.1 2组相关手术指标比较 观察组手术时间和住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 2组手术效果比较 观察组优良率96.88%，对照组优良率为75.00%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)观察组51.65±4.2261.85±10.335.63±1.41对照组65.13±8.2786.23±12.147.84±1.52t值8.2138.6526.030P值0.0000.0000.000

表2 2组手术效果比较 n=32,例(%)

2.3 2组肩关节活动度比较 观察组肩关节外展上举活动度及前屈上举活动度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别肩关节外展上举活动度前屈上举活动度观察组139.88±12.06103.29±12.51对照组118.17±15.6893.62±9.63t值6.1853.465P值0.0000.001

2.4 2组Constant评分比较 观察组疼痛、肌力、功能活动及肩关节活动度评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组Constant评分比较 n=32,分,

2.5 2组并发症发生情况比较 2组患者均未发生内固定断裂、血管损伤等并发症。对照组总并发症发生率为28.13%(9/32)，观察组发生率为3.13%(1/32)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症比较 n=32,例(%)

3 讨论

Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位指肩锁关节完全性脱位，其占肩锁关节脱位的51%，在临床骨科较为常见，肩锁关节的稳定性主要依靠肩锁关节囊及其周围的韧带来维持和保护，上下方向的稳定主要依靠喙锁韧带，水平方向的稳定则依靠肩锁韧带、关节囊、三角肌和斜方肌。本病患者喙锁韧带及肩锁韧带均处于完全断裂的状态，肩锁关节稳定性受到严重破坏[4]。修复重建韧带、改善肩锁关节稳定性、恢复肩锁关节正常功能是本病治疗的重点。目前肩锁关节手术的固定方式多达70余种，但是尚未有一个统一的“金标准”。锁骨钩钢板内固定是治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的常用术式，属于刚性固定，其主要利用杠杆原理，以使抬起的锁骨远端下压固定，从而达到坚强内固定的目的，但有研究指出，该手术损伤大，出血多，易造成肩峰下骨溶解、无菌性炎症、肩峰撞击、应力性骨折及钢板取出后发生再脱位等，且对改善肩锁关节稳定性的作用较为有限，同时还存在二次手术取出的问题，增加患者的痛苦和治疗费用[5]。本研究发现锁骨钩钢板组患者在手术时间、出血量、住院时间方面均明显短于对照组，与以往研究[4,5]一致。

近年来，有学者将带线锚钉、带袢钢板、TightRope等用于Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位治疗中，即弹性内固定方式，取得了较好的疗效。黄超等[6]研究发现，TightRope系统内固定治疗肩锁关节脱位在Constant 评分及肩关节活动度方面均优于钩钢板，但是仍有锁骨侧纽扣钢板下骨皮质吸收及喙突骨折风险。带线锚钉是通过锚钉尾线与锁骨远端固定来维持喙锁韧带间隙，以代替喙锁韧带功能，使肩锁关节得到复位和稳定[7]。结合笔者临床实践及相关研究将带线锚钉的优点总结如下：(1)锚钉组织相容性好，对机体无毒性，可留存于患者体内，避免二次取出，减少再次取出内固定的痛苦；(2)锚钉线属于不可吸收线，其韧性和抗疲劳性强，在重建强度上与喙锁韧带相似，能够保留锁骨的旋转活动，且对于肩锁关节微动无限制，能够降低金属线缆的钢丝效应，降低锁骨切割骨折发生风险[8]；(3)锚钉的体积较小，在拧入喙突后对重建喙锁韧带基本无影响，且能够通过喙突准确把握钻孔的位置和锁骨复位；(4)手术过程简单，对患者的创伤小，术中无需对锁骨上附着的肌肉组织进行广泛剥离，有效避免了喙突下方血管和神经损伤的发生[9]。

韩冰等[10]研究显示，单枚锚钉重建喙锁韧带导致钉骨界面应力过分集中，生物力学上较喙锁韧带的断裂载荷小，容易出现锚钉拔出而使内固定失败，应用两枚带线锚钉按喙锁韧带的印迹重建喙锁韧带，可以分散应力，从生物力学角度更优。为了减少这种应力集中，笔者将缝线桥技术应用于肩锁关节的治疗当中。缝线桥技术是肩袖损伤治疗时常用的一项技术，任江涛等[11]认为缝线桥技术修复肩袖撕裂在促进腱骨愈合和减少在撕裂方面具有显著优势。本研究将缝线桥技术应用于肩锁关节脱位的治疗，可以分散应力，减少了钉骨界面的拔出力，使肩锁关节的即刻稳定性得到增强。缝线桥技术治疗肩锁关节脱位的优势在于：锚钉线不仅可以控制锁骨远端向上移位，还可以控制其前后移位。因为是弹性固定，使肩锁关节的微动功能得以保持，能满足患者早期康复锻炼的要求，且与其他修复技术相比，固定强度更大，可降低缝线断裂和锚钉拔出的概率，减少再脱位发生，提高了手术安全性，使手术成功率明显提升。本研究中，观察组手术时间、住院时间明显短于应用锁骨钩钢板内固定治疗的对照组，且术中出血量明显少于对照组，2组比较观察组并发症发生率明显低于对照组，提示带线锚钉结合缝线桥技术治疗可缩短Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者的手术时间，减少术中出血量，缩短患者住院时间，并降低术后并发症发生风险，与相关研究[12]结果相似。

对2组手术效果、肩关节活动度及Constant评分进行对比发现，观察组优良率明显高于对照组，肩关节外展上举活动度及前屈上举活动度明显大于对照组，且观察组疼痛、肌力、功能活动及肩关节活动度评分高于对照组，提示带线锚钉结合缝线桥技术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的效果显著，能够改善患者肩关节活动度，提高Constant各项评分。分析导致对照组手术效果不佳的原因可能是：锁骨钢板内固定治疗后，患者锁骨远端及肩峰对钢板的撞击导致患者手术后疼痛加剧，而钢板的刚性固定导致肩锁关节活动范围减少，肩袖卡压也可引发疼痛，使患者肩关节活动受限，加上锁骨钩钢板需要二次手术取出，进一步增加了患者的痛苦，使患者术后肩关节功能恢复受到一定程度的影响。而采用带线锚钉结合缝线桥技术治疗则可将锚钉完全埋入骨组织内，由于其生物相容性好，对软组织无刺激，且无需二次取出，在强度、稳定性、力学性能、安全性等方面均超过锁骨钩钢板内固定[13]。

在并发症方面，对照组患者出现肩峰撞击综合征2例，肩峰下骨溶解3例，观察组没有类似并发症，分析可能的原因为带线锚钉体积小，锚钉及其尾线不占据肩峰下间隙，所以避免了肩峰撞击的发生，钩钢板的钩端对肩峰下表面的持续压迫，导致肩峰下骨溶解的发生。切口感染与局部组织剥离损伤及手术操作时间等有关，带线锚钉组软组织剥离少，手术时间短，带线锚钉组织相容性好，内置物对局部组织刺激小，所以观察组没有发生切口感染情况。观察组在去除钢板后有2例肩锁关节再脱位发生，考虑与肩锁关节复位不良，喙锁韧带、关节囊等周围组织愈合质量差有关，对照组未出现再脱位病例，考虑原因为本组手术时先将肩锁关节复位，然后沿喙锁韧带走行方向置入带线锚钉，带线锚钉强度与喙锁韧带相似，所以说带线锚钉在生物力学上即刻起到了类似喙锁韧带的稳定作用，缝线桥技术的应用使其固定作用再次强化，摒弃了单枚锚钉固定时尾线打结不牢导致的复位丧失，其四根尾线在肩锁关节上方通过，固定于肩峰外侧的三角肌筋膜，起到了弹性下压肩锁关节的作用，通过对周围软组织的修复，使肩锁关节在一个类似生理环境的情况下进行恢复，随着韧带及软组织的愈合，带线锚钉的作用逐渐减弱，但是仍然起到加强韧带的作用，因此不会出现再脱位的情况。创伤性关节炎的发生与肩锁关节本身受到的损伤有关，即便关节位置良好，韧带功能良好，依旧不能改变关节本身退变的进程，因此观察组仍有肩锁关节创伤性关节炎的发生。

综上所述，对Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者进行带线锚钉结合缝线桥技术治疗可获得理想的手术效果，具有操作简单、并发症少、固定确切、术后恢复效果好等优势，值得临床推广应用。