循证护理在新生儿缺氧缺血性脑病护理中的应用

王俊娟 董菲

新生儿缺氧缺血性脑病(HIF)由于产前、产时和产后各种原因(主要包括胎盘早剥、子宫破裂、产时创伤、胎粪误吸、先天畸形等)导致的胎儿出生后 1 min 内未能建立规律呼吸或无自主呼吸，出现以高碳酸血症，低氧血症和酸中毒为主要病理改变的疾病[1-4]。新生儿缺氧缺血性脑病可导致神经发育障碍甚至死亡。新生儿HIE是新生儿死亡和导致儿童伤残的重要原因之一[5,6]。目前临床上护理方法众多，寻找一种有效的，符合现代护理理念的护理方法对于患儿治疗和预后有极其重要的作用。循证护理是指以科学为基础，根据患者临床病情，查阅相关文献、病例，结合临床护理经验，制定最佳的、个性化的护理方案[7]。对于新生儿缺氧缺血性脑病患儿智能发育，运动发育有积极促进作用，是一种现代护理模式[8,9]。我们将循证护理应用于29例新生儿缺氧缺血性脑病患儿护理中，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2018年9月我院收治的缺氧缺血性脑病患儿78例，随机分为观察组和对照组，每组39例。结合患儿病史、体征及颅脑CT或MRI检查结果并参考 2005年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》[10]确诊并进行临床分度分类。观察组：男20例，女19例；孕周37.4～40.3周，平均(38.7±1.3)周；出生体重1.4～4.7 kg，平均(3.6±0.6)kg；轻度10例，中度20例，重度9例。对照组：男22例，女17例；孕周37.5～40.7周，平均(38.3±1.2)周；出生体重1.6～4.4 kg，平均(3.4±0.7)kg；其中轻度9例，中度20例，重度10例。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 参照中华医学会缺氧缺血性脑病专家组制定的相关标准[11]。

1.2.1 纳入标准：①胎龄≥37周；②年龄<28 d；③家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①伴有各类先天遗传疾病；②存在心肝脾肺肾及脑部严重疾病者。

1.3 护理

1.3.1 对照组患儿实施基础护理，了解病情，定期检查患儿，保暖，营养支持，常规吸氧降颅压及康复功能锻炼等。

1.3.2 观察组实施循证护理。其各个护理程序及细节均采用循证的模式，寻找常规护理模式存在的缺点和问题，由儿科护理经验丰富的护理人员组建询证小组，确定询证问题并查阅相关临床资料，并结合实际护理经验，根据患儿实际状况及护理需求，提出解决方案，制定详细的护理计划。①强化专科护理：严密观察病情变化，监护呼吸，心率，血压，血氧饱和度等指标，观察患儿一般状况，及时处理出现的惊厥，避免脑细胞再度损伤。颅内出血者可抬高床头15°，避免头部随意摆动，以免压迫颈动脉，并可预防患儿呕吐导致的误吸性肺炎。颅压升高及时报告医生应用脱水剂，并观察尿量。使用甘露醇时密切观察病情变化，避免脱水过快，加重损伤。②氧疗：合理的氧疗是治疗HIE的关键，可减轻脑部缺氧的状态，减轻脑水肿。一般给予间断吸氧并观察患儿有无嗜睡，发绀有无缓解等。重度缺氧则辅以机械通气，并24 h专人陪护，避免过度通气，预防呼吸暂停。③保暖：通常将患儿放入暖箱中，温度需要根据患儿的体重，胎龄调节，温度一般维持在30℃～34℃，湿度60%～65%，每小时提高1℃暖箱温度。复温后使患儿体温保持36.5℃～37.3℃。④保持静脉通畅：保持静脉通畅，准确用药是护理HIE的关键，患儿用药量小，须准确计算和配药，观察输液速度，过快会加重脑水肿，过慢则达不到治疗效果。同时应注意药物之间的配伍禁忌。⑤合理喂养：坚持母乳喂养和少量多餐的原则，病情轻者可早期哺乳，病情严重者延迟开奶，待缺氧纠正后开始喂养，喂奶以不发生胃储留及呕吐为标准，喂奶后患儿应右侧位，头向一侧，避免呕吐物引起误吸导致窒息。⑥康复训练：及时给予患儿刺激训练及感知刺激等干预措施。可在病房播放舒缓音乐刺激患儿听觉神经，放置颜色鲜艳的物体刺激视觉神经，及时对患儿实施身体按摩，保证动作轻柔，刺激患儿神经，对患儿实施肢体及抬头训练，循序渐进，避免过量。

1.4 观察指标 观察2组的治疗有效率，脑水肿消失时间，肌张力，意识状态恢复时间，住院时间，出院时满意度评分，随访1年的智力发育指数(MDI)、心理运动发育指数(PDI)、Gesell发育量表评分；智力发育<70分表示智力低下，运动发育<70分表示运动发育迟缓；Gesell评分为个人社交、语言、精细运动、大运动、适应性五项，≥85分表示正常[12]。观察2组患儿出院时状况以评价近期疗效；出院后对患儿随访1年评价其入院及出院1年后MDI、PDI、Gesell量表评分以评估远期疗效。住院时间为本次治疗在我院住院的实际时间。家属满意度采用我院自拟制定的满意度评分量表，其中10 分为满分，所得分值越高表示家属满意度越好。

1.5 疗效判定 (1)显效：上述症状均消失或恢复正常；(2)有效：临床症状有所改善，惊厥，脑水肿，意识障碍等症状明显改善；(3)无效：未达到有效标准，临床症状未改善。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 观察组总有效率为87.18%明显高于对照组的69.23%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=39,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组脑水肿消失时间、肌张力、意识状态恢复时间、住院时间和家属满意度比较 对照组脑水肿消失时间，肌张力、意识状态恢复时间明显低于观察组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组住院时间明显少于对照组(P<0.05)。观察组的满意度评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组护理前与护理后随访1年MDI、PDI、Gesell评分比较 2组治疗前与治疗护理后随访1年MDI、PDI、Gesell评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)。见表3。

组别脑水肿消失时间肌张力恢复时间识状态恢复时间住院时间家属满意度观察组4.18±1.54∗4.18±1.54∗5.69±1.87∗16.7±3.4∗9.6±2.3∗对照组6.89±1.656.89±1.657.53±1.6422.5±4.47.0±1.2

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 2组患者护理前及护理后1年MDI、PDI、Gesell评分比较 n=39,分，

注：与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

HIE是由于脑部缺氧、缺血引起的一系列脑部损伤，具体病因机制尚不明确，患儿缺氧可引起脑血流自主调节功能受损，从而形成压力被动性脑血流[13-16]。压力过大可导致颅内出血，同时缺氧状态引起细胞代谢功能障碍，导致脑水肿，颅内高压等并发症，出现呕吐，抽搐等临床表现。因此，治疗关键是改善受损神经元代谢功能。婴幼儿时期，尤其是2岁以内，是中枢神经系统迅速发育的时期[17]，在HIE早期对患儿进行各种良性刺激干预，及时诊断治疗，护理延缓或逆转神经系统损伤[18,19]。病情轻者预后较好，病情重者预后差，病死率高，幸存儿也多存在智力低下，脑瘫等严重并发症，严重影响生存质量，为家庭社会带来沉重负担。护理工作繁琐，护理不当易引发不良后果和医疗纠纷，需高度重视[20,21]。

新生儿缺氧缺血性脑病进展速度快，预后不良，对护理提出更高要求。循证护理是建立在科学求证的基础上，通过查阅相关文献资料，结合患儿实际情况与临床经验综合的一种最佳护理方式。可使护理质量得到保证，有助于减少不良反应、预防并发症[22,23]。循证护理对护理人员提出了更高的要求，要不断学习相关专业知识，及时了解最新疾病治疗护理进展，不断学习新型护理技术，强化服务意识。从病情监测，母乳喂养，合理用药和康复护理等方面入手，利于患儿病情好转，加速康复，改善预后。

循证护理是近年来在各个科室应用较好的护理模式。用针对性的护理操作以期达到最佳的护理效果[20-23]。应对患者持续心电监护，监测心率，脉搏，血压等情况，一旦发生异常情况应及时抢救。及时处理出现的惊厥，避免脑细胞再度损伤。颅内出血者可抬高床头15°，避免头部随意摆动，以免压迫颈动脉，并可预防患儿呕吐导致的误吸性肺炎。颅压升高及时报告医生应用脱水剂，并观察尿量。使用甘露醇时密切观察病情变化，避免脱水过快，加重损伤。若患儿恶心呕吐，前囟门紧张或者隆起，说明颅内压增高，应立即降颅内压治疗。观察患儿的反应性，出现嗜睡，表情淡漠及双侧瞳孔不等大时，表明可能出现神经损伤，须及时处理。合理的氧疗是治疗HIE的关键，可减轻脑部缺氧的状态，减轻脑水肿。一般给予间断吸氧并观察患儿有无嗜睡，发绀有无缓解等。重度缺氧则辅以机械通气，并24 h专人陪护，避免过度通气，预防呼吸暂停。通常将患儿放入暖箱中，温度需要根据患儿的体重，胎龄调节，温度一般维持在30℃～34℃，湿度60%～65%，每小时提高1℃暖箱温度。复温后使患儿体温保持在36.5℃～37.3℃。准确用药是护理HIE的关键，患儿用药量小，须准确计算和配药，观察输液速度，过快会加重脑水肿，过慢则达不到治疗效果。同时应注意药物之间的配伍禁忌。在患儿喂养方面，坚持母乳喂养和少量多餐的原则。及时给予患儿刺激训练及感知刺激等干预措施。可在病房播放舒缓音乐刺激患儿听觉神经，放置颜色鲜艳的物体刺激视觉神经，及时对患儿实施身体按摩，保证动作轻柔，刺激患儿神经，对患儿实施肢体及抬头训练，循序渐进，避免过量。还应严格遵循无菌原则，避免交叉感染。本研究结果显示，观察组总统有效率高于对照组，观察组脑水肿消失时间，肌张力、意识状态恢复时间和住院时间均短于对照组，说明循证护理可更有效促进临床症状消失，加速康复。出院时对患儿家属进行满意度测试，采用本院自拟制定的满意度评分量表，结果显示观察组的满意度评分明显高于对照组，说明患儿家属对循证护理的认可度更高。观察组随访1年PDI,MDI和Gesell评分(大运动、精细运动、适应性、语言)均优于对照组，提示循证护理模式可改善HIE患儿智力，运动状况，提高适应性和语言能力，减少致残率或致残程度。

综上所述，循证护理应用于HIE患儿护理过程可加速临床症状消失，改善智能发育，降低后遗症发生率，促进其正常生长发育，近，远期疗效优异，值得临床推广。