维持性血液透析患者发生左心室肥厚的影响因素及RDW、hs-CRP的预测价值

卢进 张洪旭 张育琴 刘怡然 章超群

[摘要] 目的 探讨维持性血液透析（MHD）患者发生左心室肥厚（LVH）的影响因素及红细胞分布宽度（RDW）、血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）的预测价值。 方法 收集2016年6月～2019年6月安徽省第二人民医院收治的MHD≥3个月的终末期肾脏病患者，共135例。根据左心室质量指数（LVMI）将患者分为LVH组（69例）和非LVH组（66例），收集患者人口学资料、实验室指标以及影像学检查。采用logistic回归分析MHD患者发生LVH的影响因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估RDW和hs-CRP对LVH的预测价值。 结果 LVH组年龄、收缩压、RDW、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、左心室舒张末内径、hs-CRP高于非LVH组，高血压史、糖尿病史比例多于非LVH组，差异有统计学意义（P < 0.05）。年龄、收缩压、有高血压史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH的独立危险因素（P < 0.05）。RDW、hs-CRP的曲线下面积分别为0.900（0.871～0.929）、0.837（0.799～0.876），联合检测的预测价值更高[0.934（0.913～0.954）]。 结论 年龄、收缩压、有高血压史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH独立危险因素，早期RDW、hs-CRP联合检测对MHD患者LVH具有预测价值。

[关键词] 维持性血液透析;红细胞分布宽度;超敏C-反应蛋白;左心室肥厚

[中图分类号] R459.5          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0185-04

Influencing factors of left ventricular hypertrophy and the predictive value of RDW and hs-CRP in maintenance hemodialysis patients

LU Jin   ZHANG Hongxu   ZHANG Yuqin   LIU Yiran   ZHANG Chaoqun

Department of Nephrology， Anhui No.2 Provincial People′s Hospital， Anhui Province， Hefei   230011， China

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of left ventricular hypertrophy （LVH） and the predictive value of red blood cell distribution width （RDW） and serum hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods A total of 135 patients with end-stage renal disease who were admitted to Anhui No.2 Provincial People′s Hospital for MHD≥3 months from June 2016 to June 2019 were collected. According to the left ventricular mass index （LVMI）， they were divided into LVH group （69 cases） and non-LVH group （66 cases）， while patient demographic data， laboratory indicators， and imaging studies were collected. Demographic data， laboratory indicators and imaging examination of each group were collected. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of LVH in MHD patients， and the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to evaluate the predictive value of RDW and hs-CRP to LVH. Results The age， systolic blood pressure， RDW， uric acid， total cholesterol， triacylglycerol， left ventricular end-diastolic diameter and hs-CRP in the LVH group were higher than those in the non-LVH group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Age， systolic blood pressure， history of hypertension， history of diabetes， RDW， hs-CRP were independent risk factors for LVH in MHD patients （P < 0.05）. The areas under the curve of RDW and hs-CRP were 0.900 （0.871-0.929） and 0.837 （0.799-0.876）， respectively， while the predictive value of joint detection was higher [0.934 （0.913-0.954）]. Conclusion Age， systolic blood pressure， history of hypertension， history of diabetes， RDW and hs-CRP are independent risk factors of LVH in MHD patients. Early combined detection of RDW and hs-CRP has predictive value for LVH in MHD patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Red cell distribution width; Hypersensitive C-reactive protein; Left ventricular hypertrophy

终末期肾脏病发病率约为1/10万，随着肾功能进行性下降，患者可能会出现恶心、呕吐、胃纳差、皮肤瘙痒、口氨臭味及水肿等症状，并有不同程度贫血[1-2]。终末期肾脏病可通过维持性血液透析（MHD）的手段进行治疗，能有效改善患者预后并延长生存时间，然而MHD患者透析后3年生存率仅52%，心血管事件是其死亡的主要原因之一[3]。MHD患者由于心脏容量负荷过重极易发生左心室肥厚（LVH），1年发生率为54.3%，是患者发生心血管事件的主要危险因素[4]。因此，分析MHD患者LVH发生的危险因素以制订针对性干预措施，并筛查出早期预测指标，可减少心血管事件发生、改善患者生存率。红细胞分布宽度（RDW）是血常规中反映红细胞体积变异程度的指标，主要用于鉴别诊断贫血。研究显示[5]，RDW异常升高参与心脑血管疾病发生过程，且与患者不良预后密切相关。超敏C反应蛋白（hs-CRP）是由肝脏合成的急性时相反应蛋白，当机体出现感染时水平急剧升高，是反映全身急性炎症的炎性细胞因子。研究显示[6]，hs-CRP与心血管疾病发生及预后密切相关，可作为高血压患者LVH发生的预测因子。本研究通过检测外周血中MHD及血清hs-CRP水平，旨在探讨其与LVH的关系。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2019年6月安徽省第二人民医院（以下简称“我院”）肾内科血液净化中心收治的135例行MHD≥3个月的终末期肾脏病患者。纳入标准：①临床确诊为终末期肾脏病;②肾小球滤过率<5 mL/min;③病情稳定且行规律MHD≥3个月;④年龄≥18岁;⑤临床资料完整。排除标准：①心脏功能不全及肝功能障碍;②孕产妇及哺乳期女性;③纳入研究前3个月内有急慢性炎性反应性疾病史;④自身免疫性疾病;⑤精神疾病患者及恶性肿瘤。参照《亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》[7]：左心室质量指数（LVMI）≥115 g/cm2（男）或≥95 g/cm2（女），将患者分为LVH组69例和非LVH组66例。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基线资料及实验室指标检测  收集患者人口学资料，包括性别、年龄、身高、体重、高血压史及糖尿病史。抽取终末期肾脏病患者透析前清晨空腹肘静脉血5 mL，室温下静置30 min，离心速度3000 r/min，离心半径为10 cm，持续时间为5 min，采用Sysmex XN-1001自动检测仪检测白细胞计数、血红蛋白、红细胞分布宽度（RDW）;采用HITACHI RL-008AS检测仪测定血肌酐、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血钙、血磷、血清铁及转铁蛋白;并采用酶联免疫吸附试验法检测全段甲状旁腺激素（iPTH）、hs-CRP。所有操作均严格按照相关说明进行。

1.2.2 心脏超声检测  采用美国通用公司提供的GE-ViVid7型彩色超声诊断仪对所有入院的患者进行心脏彩超检查，检测由有经验的心脏超声检查医师操作。连续测定5个心动周期后取平均值，测定的指标包括：左心室舒张末内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）。LVMI=左心室质量（LVM）/体表面积（m2）。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.4软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用LSD-t检验。计量资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析MHD患者LVH发生的影响因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估RDW和hs-CRP对LVH的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料比较

LVH组年龄、收缩压、RDW、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、LVEDD、hs-CRP高于非LVH组，高血压史、糖尿病史比例多于非LVH组，差异有统计学意义（P < 0.05）。其他资料组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1   各组临床资料比较（x±s）

注：LVH：左心室肥厚;BMI：体重指数;RDW：红细胞分布宽度;iPTH：甲状旁腺激素;LVEDD：左心室舒张末内径;IVST：室间隔厚度;LVPWT：左心室后壁厚度;hs-CRP：超敏C-反应蛋白。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 MHD患者LVH影響因素的多因素logistic回归分析

以MHD患者是否发生LVH为因变量（有=1，无=0），将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量。结果显示，年龄、收缩压、有高血压史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

2.3 RDW、hs-CRP对MHD患者LVH发生的预测价值

RDW、hs-CRP的曲线下面积分别为0.900（0.871～0.929）、0.837（0.799～0.876），联合检测的预测价值更高[0.934（0.913～0.954）]。见表3，图1。

RDW：红细胞分布宽度;hs-CRP：超敏C-反应蛋白;MHD：维持性血液透析;LVH：左心室肥厚

图1   RDW、hs-CRP预测MHD患者LVH发生的ROC曲线

3 讨论

心血管事件是导致终末期肾脏病患者死亡的首要原因，一项基于美国肾脏数据系统的报道显示[8]，心血管事件在肾脏疾病患者死亡因素中的比例高达43%。早期发现透析患者心血管事件发生危险因素并进行干预，可以减少心血管事件并发症和改善终末期肾脏病患者预后。LVH是心肌细胞对力量训练和有氧运动的代偿性反应，也是对高血压和心血管疾病的病理性反应。林欣然等[9]结果显示，终末期肾脏病患者LVH发生率明显高于正常人群，并证实其是透析患者心血管事件的重要预测指标。李茜等[10]证实，早期干预LVH可以有效逆转LVH并改善患者生存率。

RDW作为血常规指标，异常升高提示平均红细胞规模不同或者体积增大，变形性降低以及脆性增加，最终导致血液黏度增加，目前临床主要用于红细胞的形态学分类以及贫血的鉴别诊断[11-12]。RDW异常改变介导多种疾病的发生发展，且与预后密切相关。一项研究结果显示[13]，RDW每增加1%，血液透析患者全因死亡率会增加1.36倍。刘姗姗等[14]结果显示，RDW可有效预测慢性心力衰竭患者LVH发生。此外，研究还证实RDW异常增加与炎性反应性疾病、急性肺栓塞、恶性肿瘤、脓毒血症等疾病有关。hs-CRP是由肝脏合成的非特异性标志物，主要用于临床指导心血管疾病、肾移植以及新生儿细菌感染等炎症性疾病的诊断、治疗和评估预后[15]。苗永国等[16]研究显示，hs-CRP升高参与了原发性高血压患者LVH，可作为临床辅助诊断的靶向指标。郭春霞等[17]研究结果显示，hs-CRP是2型糖尿病患者LVH发生的独立危险因素，可通过早期检测防治患者心血管并发症发生。hs-CRP异常升高与其他不同疾病并發LVH密切相关。

本研究结果显示，年龄、收缩压、有高血压史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH的独立危险因素（P < 0.05）。可能是因为年龄越大，尤其是60岁以上老年人、脉压加速升高以及大动脉僵硬度进行性增加促进LVH发生风险增加。收缩压异常升高致使血管容量增加，引起心脏压力负荷过重，加速LVH发生。因此，临床对随访的MHD患者，应定期监测血压变化情况，对于收缩压升高异常的患者尤其需重点关注，以减少甚至防止LVH发生。长期高血压促使儿茶酚胺等生长因子大量分泌，刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，最终导致LVH发生[18-20];糖尿病患者存在胰岛素抵抗，胰岛素水平蓄积增加水钠潴留而致心脏后负荷增加，且高胰岛素血症通过刺激肾素-血管紧张素及交感神经系统而作用于心肌细胞，导致心肌细胞增殖、肥大以及间质胶原沉积，最终引起心脏肥厚[21]。而RDW异常升高与LVH发生的机制可能是因为MHD的慢性炎性反应导致RDW异常升高，并引起内皮功能障碍，抑制一氧化氮释放，抑制水溶性鸟苷酸环化酶活性而降低其水平，细胞内钙离子增加，心肌收缩力不受抑制以及血管舒缩张力紊乱，心脏负荷增加和心肌纤维化，最终导致LVH[14]。同时，hs-CRP水平升高可通过介导炎性反应和氧化应激途径促使血管平滑肌细胞增加、心室重构等而促进LVH发生，hs-CRP升高激活炎症细胞，大量炎性细胞因子释放并浸润。同时还能降低一氧化氮生物活性，抑制鸟苷酸环化酶活性。上述过程引起血管平滑肌增殖增厚，心肌细胞肥大等，导致LVH[16]。

绘制ROC曲线结果显示，RDW、hs-CRP均能有效预测LVH发生，且联合预测的价值更高。提示临床通过早期检测外周血中RDW及血清hs-CRP水平，可早期预测MHD患者LVH发生，从而指导临床制订针对性干预措施减少LVH发生，以改善预后。

综上所述，年龄、收缩压、有高血压史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH独立危险因素，早期RDW、hs-CRP联合检测对MHD患者LVH具有预测价值。

[参考文献]

[1]  高豆青，单岩，张琳，等.终末期肾脏病患者与主要照顾者疾病不确定感的相关性研究[J].重庆医学，2017，46（8）：1145-1148.

[2]  田媚.西那卡塞联合小剂量骨化三醇治疗终末期肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的疗效分析[J].安徽医药，2018， 22（6）：1163-1166.

[3]  原成英，周晓霜，李荣山.终末期肾脏病患者血液透析前后血浆鸢尾素水平的变化[J].中华肾脏病杂志，2017，33（12）：895-899.

[4]  商惠萍，宋晓萍，李学玲，等.维持性血液透析患者左心室肥厚相关因素分析[J].中国血液净化，2017，16（5）：322-325.

[5]  Parizadeh SM，Jafarzadeh-Esfehani R，Bahreyni A，et al. The diagnostic and prognostic value of red cell distribution width in cardiovascular disease;current status and prospective [J]. Biofactors，2019，45（4）：507-516.

[6]  董建新，王宝芝.高血压患者血清hs-CRP和NT-proBNP水平对左室肥厚的预测意义[J].中国当代医药，2015， 22（19）：47-49，52.

[7]  孙宁玲，Jaw-Wen Chen，王继光，等.亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识[J].中华高血压杂志，2016，24（7）：600，619-627.

[8]  卓建钦.腹膜透析和血液透析对终末期肾病患者心脏结构和功能的影响[J].河北医科大学学报，2019，40（1）：38-42.

[9]  林欣然，梁海琴，唐文庄，等.终末期肾病腹膜透析患者血清鸢尾素水平与颈动脉粥样硬化及左心室肥厚相关性研究[J].东南大学学报：医学版，2019，38（2）：318-322.

[10]  李茜，丁武杰，范彦君，等.维持性血液透析患者红细胞分布宽度、超敏C反应蛋白与左心室肥厚的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20（6）：504-507.

[11]  李幼奇，肖少彬，林克宣，等.红细胞分布宽度对增强计算机断层扫描后患者发生对比剂肾病的早期预测价值[J].中华肾脏病杂志，2019，35（6）：415-420.

[12]  曾颖，欧阳涵，姜山，等.红细胞分布宽度预测维持性血液透析患者预后的价值[J].中华肾脏病杂志，2019，35（4）：259-267.

[13]  黄超越，耿蕾，温向琼，等.红细胞分布宽度对老年维持性血液透析患者预后的预测价值[J].海南医学院学报，2019，25（21）：1641-1645.

[14]  刘姗姗，吴桂平，刘兆奕，等.红细胞分布宽度及尿酸与慢性心力衰竭患者左心室肥厚的相关性[J].沈阳医学院学报，2019，21（4）：319-322.

[15]  黄炎，黄伟，章爽，等.血清NGAL、hs-CRP、CysC和U-mALB对糖尿病肾病早期诊断价值的初步探讨[J].实用预防医学，2017，24（10）：1168-1171.

[16]  苗永国，陈洪涛，侯文华，等.高血压伴左心室肥厚患者TNF-α、IL-6、hs-CRP水平变化及临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（12）：1405-1407.

[17]  郭春霞，付麗坤，李默，等.IGF-1、hs-CRP、NT-proBNP与老年2型糖尿病患者左心室肥厚的临床关系[J].中国医药导报，2018，15（11）：120-122，142.

[18]  高敏，许娴，周玉君，等.终末期肾病非透析患者左心室肥厚的危险因素分析[J].中华肾脏病杂志，2019，35（10）：736-740.

[19]  尹纪来，高飞，李浩，等.平均血小板体积/血小板计数比值与原发性高血压患者左心室肥厚的相关性[J].中国医药导报，2019，16（22）：166-169.

[20]  廖礼强，程军，刘廷容，等.中青年H型高血压患者左心室肥厚的影响因素分析[J].重庆医学，2019，48（24）：4165-4168.

[21]  刘长清，樊光辉.射血分数保留的心力衰竭合并2型糖尿病患者的临床特征分析[J].中国心血管杂志，2018， 23（3）：251-255.

（收稿日期：2019-12-19  本文编辑：王晓晔）