GnRH激动剂延长降调节方案改善有症状的子宫瘢痕憩室患者体外受精助孕结局

温灿鑫，潘萍，刘庆洲，李予*

(1.中山大学孙逸仙纪念医院妇产科生殖中心，广州 510120；2.云浮市人民医院妇科，云浮 527300)

剖宫产手术的广泛应用体现了医疗技术的进步，但由于医疗及社会原因，从2008年到2014年，中国的剖宫产率增长了34.9%[1]。剖宫产手术有许多并发症，包括瘢痕缺损、瘢痕憩室的形成、术后盆腔粘连等，这些都可以导致继发不孕、再次妊娠时胎盘异常和子宫破裂的风险增加、剖宫产瘢痕妊娠的发生等。剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)是指既往子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于子宫位置、缝合技术、感染等原因导致愈合缺陷，在切口处形成一个与宫腔相通的憩室，阻碍经血的引流，导致经期延长、淋漓不尽、月经间期阴道流血、性交后流血，甚至不孕、痛经等；憩室内的子宫内膜组织可能出现与宫腔内膜发育不同步的现象，可致异常阴道出血[2-3]。CSD是产后异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)的重要原因。CSD作为剖宫产术的远期并发症，发生率高达19.4%～88.0%[4-5]。二胎政策开放后，因高龄或因盆腔粘连所致不孕的CSD患者，常需通过辅助生殖技术(ART)助孕。因此CSD对ART助孕的影响逐渐受到关注。有研究表明有剖宫产史的妇女再次怀孕的概率降低10%[6]。Patounakis等[7]研究显示既往剖宫产的患者行胚胎移植需要的时间增加，移植管带血和黏液的比例增加。剖宫产瘢痕还可影响胚胎着床及生理性子宫收缩波[8]。部分CSD患者在ART助孕时表现为月经期淋漓不净、且常伴有经阴道超声显示整个宫腔或宫腔下段积液，导致反复胚胎移植后妊娠失败，这成为临床上棘手的问题。CSD是否采取手术治疗或采用何种手术方式可改善助孕结局，目前尚无定论。因此，本研究以剖宫产术后子宫瘢痕憩室伴经期延长和/或反复宫腔积液的不孕患者，即有症状的CSD患者为研究对象，探讨使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)延长降调节至经期停止2周以上助孕的疗效。

资料与方法

一、研究对象

收集2010年1月至2017年8月在中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心接受体外受精助孕子宫瘢痕憩室伴经期延长和/或宫腔反复积液的27例患者(以下称有症状的CSD患者)临床资料。纳入标准：(1)年龄<43岁；(2)有剖宫产史；(3)经阴道B超或宫腔镜证实CSD，且无纵膈子宫、宫腔粘连及其他内膜病变等；(4)经期延长(月经期≥8 d)和/或经阴道超声显示宫腔反复出现液性暗区；(5)使用常规方案助孕失败后改行GnRH-a延长降调节至经期停止2周以上助孕方案。排除标准：(1)多囊卵巢综合征；(2)子宫内膜异位症；(3)既往行子宫肌瘤剔除术病史；(4)薄型子宫内膜(子宫内膜<7 mm)；(5)卵巢肿瘤或其他妇科肿瘤；(6)有其他影响激素分泌和代谢的未经控制的内分泌疾病(如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肾上腺疾病等)；(7)自身免疫性疾病患者；(8)染色体异常患者。

CSD诊断标准[9-10]：经阴道B超显示子宫下段切口处黏膜层欠平整，肌层回声部分或全部缺损，该处见不规则的液性暗区与宫腔相连，与浆膜层最近可为2 mm。或者宫腔镜下见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室结构，内可见暗褐色黏液或积血滞留；局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布，憩室内有时可见明显的内膜组织生长。

二、研究方法

1.GnRH-a延长方案：(1)鲜胚移植周期：GnRH-a超长方案，于月经第2天开始皮下注射GnRH-a 1.87～3.75 mg，末次GnRH-a注射4～5周后，开始注射促性腺激素(Gn)进行促排卵，启动剂量为100～300 U/d，超声监测卵泡生长速度以调节Gn用量，一次增量37.5～75.0 IU。扳机：至少2个卵泡直径≥18 mm或3个卵泡直径≥17 mm或4个卵泡直径≥16 mm时，给予重组人绒促性素(艾泽，默克雪兰诺，瑞士)250 μg或人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠医药)4 000 U～10 000 U扳机。扳机后(36±2)h行经阴道超声引导下穿刺取卵术；取卵后开始黄体支持，每日肌注黄体酮60 mg(广州白云山明兴制药)或每日阴道用黄体酮胶囊600 mg或每次300 mg，每日两次(安琪坦，博赏，比利时)；常规IVF或ICSI受精，取卵后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚，剩余可利用胚胎冷冻保存。(2)FET周期：GnRH-a联合激素替代周期(HRT)，于月经第2天皮下注射GnRH-a 1.87～3.75 mg，至经期停止2周以上始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)4 mg/d，服用7～8 d超声监测子宫内膜生长情况，适时调整用药方案，内膜准备时间至少10 d，当子宫内膜厚度≥8 mm进行内膜转化，每日肌注黄体酮60 mg或每日阴道用黄体酮胶囊600 mg直到移植日后14 d，内膜转化后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚。

2.常规方案：(1)鲜胚移植周期：GnRH-a长方案，于月经周期第18～22天使用长效GnRH-a单次注射或短效GnRH-a每日注射，于月经第3～5天测血清达降调标准，开始注射Gn进行促排卵，启动剂量为100～300 U/d，超声监测卵泡生长速度以调节Gn用量，一次增量37.5～75.0 U。拮抗剂方案，于月经第2～4天开始给予外源性Gn启动促排卵，启动剂量为100～300 U/d，当优势卵泡直径≥14 mm，LH≤10 U/L，开始添加促性腺激素释放激素拮抗剂250 μg，每天1次至扳机日。扳机、常规取卵、黄体支持、胚胎移植(同前)。(2)FET周期：自然周期，促排卵周期，单纯激素替代周期，按本科常规进行。

3.性激素检测：FSH、LH水平均在早卵泡期(自然月经或孕酮撤退性出血的第2～5天)采血检测，使用美国Beckman Coulter DXI 800自动分析系统、电化学发光免疫法进行检测，检测试剂购自美国Beckman Coulter公司。

4.胚胎评估：根据Istanbul的胚胎形态学评价标准[11]，将评分8细胞1级的卵裂期第3天胚胎或评分3BB级及以上的囊胚视为优质胚胎。

5.结局指标判断：胚胎移植后28～35 d左右阴道B超检查探及孕囊、胚芽及胎心搏动确定为临床妊娠。妊娠满28周及以上，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命体征之一确定为活产。

三、统计学处理

结 果

一、有症状的CSD患者的一般资料及实验室参数

本研究共纳入27例有症状的CSD患者，共76个移植周期，其中49个周期为常规方案移植均未妊娠，27个周期为GnRH-a延长方案行胚胎移植。患者行GnRH-a延长方案时平均年龄(35.96±3.24)岁，既往平均失败周期数为(1.81±1.18)(表1)。患者在行常规方案时的胚胎移植周期、移植胚胎时期、平均移植胚胎数、移植优质胚胎数、扳机日/转化日子宫内膜厚度与改行GnRH-a延长方案时差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 有症状CSD患者(n=27)的基本情况 [(-±s)，M(Q25，Q75)]

表2 有症状CSD患者不同方案的实验室参数[(-±s)，n(%)]

二、有症状的CSD患者改行GnRH-a延长方案的妊娠结局

这些患者改行GnRH-a延长方案后，移植周期临床妊娠率为40.7%(11/27)、活产率为33.3%(9/27)。将患者根据年龄、胚胎移植周期及移植胚胎时期不同分别进行统计分析，结果显示，鲜胚移植周期的临床妊娠率和活产率均显著高于FET周期(P<0.05)；不同年龄和移植胚胎时期的临床妊娠率和活产率的差异无统计学意义(表3)。获得活产的9例患者均无子宫破裂相关并发症，其中5例单胎足月剖宫产，3例双胎足月剖宫产，1例双胎早产剖宫产，新生儿未发现畸形。

三、影响有症状的CSD患者使用常规方案失败后改GnRH-a延长方案活产结局的因素

多因素Logistic回归分析显示采用新鲜移植周期的GnRH-a延长方案[OR=16.511，95%CI(1.544，176.508)，P=0.020]与有症状的CSD患者使用常规方案助孕失败后获得活产结局有关(表4)。

表3 有症状的CSD患者改行GnRH-a延长方案后的妊娠结局[n(%)]

注：与FET周期比较，*P<0.05

表4 有症状的CSD患者活产结局影响因素的多因素Logistic回归分析

讨 论

体外受精或卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技术的推广满足不同不孕女性的生育要求，而前次剖宫产手术带来的并发症也逐渐突显。研究显示剖宫产手术后6～12周可出现瘢痕缺损，存在瘢痕缺损及瘢痕处残余肌层厚度<50%的妇女容易发生产后异常子宫出血[12]。宫腔下段瘢痕扭曲可致解剖结构异常，瘢痕上方子宫前壁肌层肥大后收缩形成憩室[13-14]。通过子宫超声造影发现瘢痕缺损及憩室的形成导致憩室内经血和黏液不易排出，造成潴留并返流到宫腔内，临床上常出现月经淋漓不尽及宫腔内液性暗区[9]。有月经淋漓不尽、痛经等症状的患者的瘢痕缺损更大[15]。

子宫内膜的局部病理改变可能对胚胎种植过程造成一定的影响。既往研究报道有剖宫产史的妇女再次妊娠时后壁胎盘明显增多，剖宫产瘢痕的存在影响胚胎着床的位置[8，16]。持续的异常子宫出血可影响宫颈的粘液质量，干扰精子通过；内膜存在局部炎症反应，不利于受精卵着床[6]。随着CSD患者接受IVF治疗的增加，瘢痕子宫所致的缺损、憩室和异常出血对IVF结局的影响受到临床医生的关注。2016年有研究报道在既往剖宫产和既往顺产的患者之间IVF的临床妊娠结局并无差异[17]，提示瘢痕子宫的存在不影响IVF的胚胎种植。而有的研究同样比较了两组患者行IVF-ET的结局，结果提示剖宫产瘢痕影响胚胎着床和临床妊娠，并增加胚胎移植的难度[18]。Patounakis等[7]报道既往剖宫产的患者行胚胎移植时移植管带血和黏液的比例增加。这可能与异常子宫出血的症状有一定联系。临床上有经期延长的CSD患者行常规方案IVF助孕时，常表现出反复宫腔积液、憩室部位的慢性反复出血。由于反复宫腔积液可能导致内膜局部无菌性炎症反应增加等，从而负面影响内膜容受性和胚胎种植。而无症状或无宫腔积液的瘢痕子宫对IVF结局可能无影响。

有妇科症状的无生育要求的CSD患者推荐手术治疗，轻度CSD患者通过宫腔镜手术后阴道异常流血的情况可缓解，治愈率达80%以上；中重度患者行阴式手术、腹腔镜或开腹手术能够有效治愈子宫切口瘢痕憩室，对于有生育要求的患者，当残余子宫肌层厚度<3 mm时推荐行腹腔镜下CSD修补术[19-20]。CSD修补手术对于再次妊娠的影响尚无定论。有文献报道CSD术后增加成功受孕机率，但是能否降低远期瘢痕妊娠及子宫破裂风险[21-22]。也尚无充足的临床数据支持CSD修补手术对于体外受精助孕有益，而手术治疗时间可能进一步推迟高龄CSD患者的生育时间。因此，探索有效的助孕方案应用于有症状的CSD患者，改善体外受精助孕胚胎移植前的子宫内膜环境，有助于改善助孕结局。

GnRH-a是促性腺激素释放激素的类似物，受体亲和力、稳定性增强，半衰期延长，效应呈时间和剂量依赖性。GnRH-a主要作用于垂体GnRH受体，达到垂体降调节，促使卵泡发育的同步化和控制早发的LH峰。GnRH-a作用后，持续的低雌激素有利于CSD异常出血的控制。GnRH-a作用于内膜GnRH受体，改变内膜细胞转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)的表达，有助于提高内膜容受性[23-24]。GnRH-a还有助于增加内膜的整合素αvβ3的表达[25]。整合素αvβ3是反映子宫内膜容受性的代表性黏附分子，参与胚胎-子宫内膜的相互作用。CSD患者的切口憩室长时间积血并发感染，出现子宫内膜炎样出血，延长经期；长期的月经淋漓不尽可能造成阴道微环境紊乱，继发生殖道内感染，逆行造成慢性子宫内膜炎[26-27]。研究表明，GnRH-a可抑制基质金属蛋白酶组织抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-1)的表达，降低炎症因子，降低内膜一氧化氮合酶，这提示GnRH-a能改善局部胚胎种植环境，促进胚胎滋养细胞植入内膜[28-30]。研究显示，子宫瘢痕愈合不良可能与TIMP-1的表达失衡有关[31]。子宫瘢痕处的积液和陈旧积血可能会影响胚胎植入，降低输卵管因素不孕患者的妊娠结局[32]。因此使用GnRH-a延长降调节后不仅能控制异常出血，还可能改善CSD患者宫腔局部的炎症反应，从而改善有症状的CSD患者的临床结局。本研究中子宫瘢痕憩室伴经期延长和/或宫腔反复积液的患者，即有症状的CSD患者，在使用常规方案助孕失败后改行GnRH-a延长方案助孕每周期获得活产率达33.3%(9/27)。比较患者改行GnRH-a延长方案的助孕结局资料，结果显示获得活产结局中新鲜移植周期比例较高，显著高于冷冻胚胎移植周期(66.7% vs. 16.7%，P<0.05)，并且经多因素校正后仍存在统计学意义[OR=16.511，95%CI(1.544，176.508)，P=0.020]。因此有经期延长的CSD患者，使用GnRH-a延长降调节至经期停止2周以上启动促排卵行新鲜周期移植或联合HRT准备内膜行冷冻周期移植均能改善活产结局，其中新鲜周期移植效果更为明显。这可能是由于冻胚移植是在既往新鲜胚胎移植后剩余的胚胎，也同时提示对于有症状的CSD不孕患者使用GnRH-a延长降调节方案可作为一线方案的选择，在新鲜移植周期即可获得良好的妊娠结局，且未出现妊娠期与CSD相关的严重并发症。

综上所述，本研究结果提示对于有症状的CSD患者使用常规方案失败后改用GnRH-a延长降调节方案可达到本中心同年龄段无CSD不孕患者第一周期行辅助生育相似的临床妊娠率和活产率，本中心已将该方案作为该类患者的一线方案。因此，临床对伴经期延长和/或反复宫腔积液的CSD患者行辅助生育时，采用GnRH-a延长降调节可能是有效的改善妊娠结局的方案，可考虑作为该类患者的一线用药方案，或作为在常规方案失败后可采取的替代方案。本研究尚存在一定的局限性，由于样本量较小，结果存在一定的偏倚，还需要进一步前瞻性研究或大样本的推广使用后的结果来证实有症状的CSD患者行GnRH-a延长降调节的有效性和安全性。GnRH-a延长降调节改善有症状CSD患者妊娠结局的机制尚有待进一步探讨。