黄体期雌激素预处理对卵巢次优反应者累积妊娠率的影响

胡秀玉，张宏展，莫美兰，徐士儒，徐芬，王雪金，王丝丝

(深圳中山泌尿外科医院生殖中心，深圳 518000)

控制性卵巢刺激(COH)是体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)最关键的步骤，获得合适数量和高质量的卵母细胞是IVF/ICSI-ET成功的决定性因素。因此COH过程中，根据患者卵巢反应性制定合适的促排方案至关重要。以往学术界根据获卵数将卵巢反应性分为三类：获卵数>15个为卵巢高反应；获卵数4～15个为正常反应；获卵数≤3个为低反应[1]。2016年，一些生殖内分泌专家和学者提出了波塞冬标准(POSEIDON)，将预后不良的患者细化分层，其中获卵数4～9个者归为卵巢次优反应，用以指导个体化促排卵[2]。随着现代社会女性生育年龄的延后，通过辅助生殖技术(ART)助孕的患者中，卵巢次优反应患者占比越来越大，文献报道这部分患者占IVF/ICSI-ET助孕患者的43.3%[3]。本中心近3年的数据也显示，卵巢次优反应患者的比例为38.7%。不同于正常反应者，卵巢次优反应者对垂体降调节耐受差，经垂体降调节后对促性腺激素(Gn)的反应性不良，获卵数少，需要采用更为合适有效的促排卵方案提高获卵数，以改善妊娠结局。近年来，拮抗剂方案因其不需要进行降调节、COH周期短、用药少及患者就医体验好而备受青睐[4]。但是与促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案相比，拮抗剂方案卵泡生长同步性更差。有研究提出，黄体晚期FSH不同程度的提前升高，造成过早优势卵泡选择，可能是导致卵泡发育不同步的主要原因[5]，这种情况在卵巢次优反应患者更为常见。理论上，抑制黄体期FSH升高可以防止在黄体晚期少量卵泡提前发育，促进卵泡生长同步化。为此，一些研究尝试了拮抗剂方案COH前一周期黄体期预处理来改善这种状况，包括使用口服避孕药片(OCP)和人工孕激素等预处理等方法，但效果均不理想，OCP预处理后持续妊娠率明显下降[6-7]。为此，我们回顾性分析本生殖中心卵巢次优反应患者，探讨在COH前一周期黄体期使用补佳乐预处理对临床妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

根据既往文献及波塞冬标准，回顾性分析2018年1～12月在本生殖中心行IVF/ICSI-ET的卵巢次优反应患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≤42岁；(2)双侧卵巢基础窦卵泡总数(AFC)5～12个，抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml，或既往常规促排方案获卵数4～9个；(3)体重指数(BMI)18～30 kg/m2；(4)既往取卵周期≤3个周期，无剩余冷冻胚胎；(5)拮抗剂方案促排行全胚冷冻周期。排除标准：(1)6周内接受过性激素治疗者；(2)严重的全身性疾病及重要脏器功能受损者，如肝肾功能严重受损、心脏病、高血压等；(3)严重子宫畸形、重度内异症、子宫腺肌症及宫腔粘连；(4)复发性流产及反复种植失败患者。

共纳入157例患者，根据是否行黄体期雌激素预处理分成两组：雌激素预处理组63例，对照组94例。

二、研究方法

1.用药方法：(1)雌激素预处理组：拮抗剂方案促排前一周期监测排卵，排卵后1～3 d开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)4 mg/d[10]，至月经第1天停药，月经第2天开始用重组促卵泡素(果纳芬，默克雪兰诺，意大利)300 U/d促排卵，当最大卵泡直径≥12 mm或E2水平达1 101 pmol/L时加用醋酸西曲瑞克(思泽凯，默克雪兰诺，意大利)0.25 mg/d，当最大卵泡≥18 mm时肌肉注射绒促性素(注射用绒促性素，珠海丽珠)10 000 U，35～36 h后取卵；(2)对照组：不行雌激素预处理，促排卵方案与雌激素预处理组相同。

2.体外受精及胚胎培养：根据患者病史特点选择IVF或ICSI，胚胎培养至第3天，冷冻2个卵裂胚胎，其余胚胎全部行囊胚培养，冷冻所形成的全部囊胚。

3.冻融胚胎移植方案：取卵后1～2个月经周期开始行冻融胚胎移植，根据患者的月经周期是否规律及内膜条件选择自然周期或激素替代周期，移植2个卵裂胚胎或1～2个囊胚。

4.黄体支持：(1)自然周期黄体支持：排卵后每日口服地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)40 mg，阴道用黄体酮凝胶(默克雪兰诺，意大利)90 mg/d，至孕10周停药；(2)替代周期黄体支持：补佳乐4～8 mg/d，地屈孕酮40 mg/d，阴道用黄体酮凝胶90 mg/d，至孕10周停药。

5.观察指标：主要观察指标为累积妊娠率(单个取卵周期内获得临床妊娠人数/取卵周期×100%)、获卵数、可利用胚胎数、持续妊娠率(妊娠≥12周人数/临床妊娠人数×100%)及早期流产率。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料比较

两组患者之间的平均年龄、不孕年限、BMI、AMH、基础FSH、基础LH、及AFC均无显著性差异(P>0.05)；雌激素预处理组的月经周期较对照组短，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

二、促排卵周期特征比较

两组患者启动日LH无显著性差异(P>0.05)，雌激素预处理组的启动日最大卵泡直径及启动日FSH显著小于对照组(P<0.05)；雌激素预处理组的Gn总量、Gn天数、扳机日E2水平均显著高于对照组(P<0.05)(表2)。

三、临床妊娠结局比较

与对照组相比，雌激素预处理组的获卵数、MⅡ 卵率、可利用胚胎数、持续妊娠率及累积妊娠率均显著增加(P<0.05)，但两组患者的早期流产率无显著差异(表3)。

表1 两组患者的基本情况比较(-±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组患者促排卵情况比较(-±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者治疗效果及临床结局比较[(-±s)，%]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

在ART过程中，累积妊娠率随获卵数的增加而增加，获卵数达到10～15个被认为是最佳范围。获卵数4～9个的患者与10～15个的患者相比，她们在预后方面可能有很大的不同。有研究认为，不同于获卵数≤3个的卵巢低反应患者，优化这一群体的促排方案可能并不困难，识别这些患者并优化他们在接下来周期中的卵巢反应可能明显改善妊娠结局[3]。最近，波塞冬标准[2]提出了一种新的分类方法，用于指导卵巢储备减少或卵巢反应不良患者的促排卵治疗。该标准将获卵数4～9个定义为卵巢次优反应，并对卵巢次优反应患者AMH和AFC分别选择了≥1.2 ng/ml和≥5个的特定切断值，参考该标准和相关文献[2，8]，我们入选了双侧卵巢基础AFC 5～12个、AMH ≥1.2 ng/ml、或既往常规促排方案获卵数4～9个的患者作为研究对象，旨在探讨优化卵巢次优反应人群的治疗方案。本研究中，针对这一群体行黄体期雌激素预处理后拮抗剂方案促排，显著提高了累积妊娠率。

雌激素能上调颗粒细胞上的FSH及LH受体，使之对Gn更加敏感，和FSH的协同作用能促进卵泡的生长及颗粒细胞的增殖[9]。利用雌激素预处理引起下丘脑-垂体-卵巢轴的自然负反馈，可以有效地防止黄体期FSH升高，改善卵泡同步性，最终增加成熟卵母细胞数量[10]。我们的研究也显示，雌激素预处理组的启动日最大窦卵泡直径显著小于对照组，显著改善了卵泡的同步性，可能是因为雌激素预处理产生了一个类似于激动剂的降调节作用，因此，本研究中雌激素预处理组的Gn使用量和Gn天数均高于对照组，与既往研究一致[5]。一项Meta研究也显示，在卵巢正常反应人群中使用雌激素预处理，能改善卵泡同步性、增加获卵数，但不影响累积妊娠率及活产率[11]。最近一项回顾性研究显示，卵巢低反应患者经雌激素预处理能明显增加获卵数和有效胚胎数，但对累积妊娠率及活产率的增加不明显[12]。本研究显示，雌激素预处理组的获卵数、有效胚胎数、累积妊娠率及持续妊娠率均显著高于对照组，但两组的早期流产率无显著差异，提示卵巢次优反应患者可能是雌激素预处理获益最大的人群。既往研究显示，雌激素4 mg/d即可有效抑制FSH提前升高[5，10，12]，因此本研究也采用补佳乐4 mg/d预处理。大部分研究中雌激素预处理用药均从黄体中期开始，其中两项研究发现雌激素预处理用药时间越长，临床结局有更好的趋势[13-14]。本生殖中心为了方便患者，在B超监测到排卵后1～3 d开始给予雌激素预处理，同样取得了令人满意的效果。

本研究两组患者的一般资料中，雌激素预处理组的月经周期天数显著短于对照组。国外一项纳入600 000个月经周期的研究显示[15]，月经周期天数随着年龄的增加和卵巢功能的减退而缩短，其机制可能是由于卵巢内剩余卵泡数量的减少，FSH提前升高使卵泡发育加快，导致优势卵泡更早的募集，卵泡期缩短，临床表现为月经周期缩短。这更加说明雌激素预处理能改善次优反应患者的妊娠结局。有研究显示，拮抗剂方案可能对内膜容受性产生负面影响[16]。本生殖中心近两年的数据也显示，拮抗剂方案促排新鲜周期移植临床妊娠率比冻融胚胎移植周期低3%～5%。对于胚胎数量少，预期结局不良的患者我们会充分告知，让患者知情选择是否新鲜周期移植，因此，卵巢次优反应患者拮抗剂促排新鲜周期移植例数较少，为避免混杂因素影响，本研究仅纳入全胚冷冻周期。

既往有关于雌激素预处理的研究均为卵巢正常反应或卵巢低反应人群，本研究针对卵巢反应次优患者进行雌激素预处理，取得较为满意的效果，但该结论只适用于符合本研究入选标准的患者。本研究的缺点：(1)新鲜移植病例太少，只能入选全胚冷冻周期进行累积妊娠率的对比；(2)雌激素预处理组的患者月经周期显著短于对照组，有一定的选择偏移，但理论上月经周期较短的患者其卵巢功能可能更差，从而更说明雌激素预处理的作用比较确切；(3)本研究为回顾性研究，存在一定的回顾性偏移。因此，卵巢次优反应人群的定义及分层，以及雌激素预处理的治疗效果需要更多更大样本的研究来证明。