难治性便秘患者经鼻空肠管行粪菌移植治疗的护理

袁淇 罗兰 杨金凤 徐伟 陈琳

慢性便秘通过饮食调整、补充膳食纤维、口服缓泻剂，多数便秘患者症状得到缓解，但仍有部分患者对常规药物治疗无效，便秘症状持续存在，且严重影响其日常生活，属于难治性便秘。其病因复杂，成人患者多数为功能性疾病所致[1]。目前对难治性便秘尚缺乏统一的判断标准，Bassotti[2]提出，难治性便秘患者应符合功能性便秘的诊断标准(包括排便次数减少、粪便干硬程度、排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便不尽感6个症状)，缺乏提示器质性疾病的警报征象(即能排除器质性疾病)，采用高纤维素膳食和缓泻剂(如聚乙二醇或其他渗透性泻剂)治疗无效。迄今为止，难治性便秘相关的流行病学和诊治规范的研究资料尚少，难治性便秘的处理成为消化内科临床面临的难题之一。粪菌移植是一种将健康人粪便中的功能菌群通过不同途径移植到患者胃肠道内，从而起到重建新的肠道菌群结构，实现治疗肠道相关疾病的方法。粪菌移植治疗慢传输型便秘安全、有效，短期治疗效果良好[3]。由于便秘与饮食生活情况密切相关，粪菌移植过程中患者心理接受程度和配合程度也将影响治疗效果，为此，在患者治疗过程中护理干预显得尤为重要。本研究对难治性便秘患者在粪菌移植治疗前后的护理要点进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2019年5月在我院消化内科病区行粪菌移植治疗的8例难治性便秘患者为研究对象，其中男6例，女2例。平均年龄(53.5±9.3)岁。平均病程(21.2±6.8)年。排除具有肠道器质性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 移植前护理

1.2.1.1 移植前宣教 (1)告知患者便秘的可能原因、临床表现、便秘可能加重和缓解因素,让患者对自己的疾病有所了解。(2)粪菌移植技术虽源于古法，在现代医学却是一种新兴治疗方法。由于粪菌来自人排出的粪便，多数患者对粪菌移植技术不了解,对粪菌的植入也有较大的排斥心理,所以患者在治疗时常有抵触情绪。因此,护理人员需配合医师在讲解粪菌移植的适应证及其相关风险后将粪菌的制备过程、鼻肠管移植方式简要告知患者，并与其交流其他移植患者的体验。通过宣传栏图文并茂的介绍粪菌移植对疾病诊疗的作用，以增加患者对治疗的信心,改善其负性心理，以获得患者对粪菌移植的积极配合。(3)尽量避免周围环境对大便菌群的污染，教会患者如何取大便样本送检测序，如避免便池污染、取便棒污染等，确保检测数据更接近大便本身菌群真实数据。(4)嘱移植前1周按平常习惯饮食，避免进食抗生素、辛辣刺激性食物及不常吃的食物，每日电话了解患者饮食，确保其肠道微生态稳定。(5)同伴教育。患者入院时尽量安排粪菌移植的患者住在一个治疗间或者通过床位调整安排与性格开朗、临床疗效好的患者同住，通过患者之间的交流，更好地配合治疗。

1.2.1.2 供体筛选 供体筛选及菌液制备均由厦门承葛生物科技有限公司完成并提供菌液成品。其中供体除要求年轻健康、常规的传染病筛查、药物使用情况筛查、家族遗传性疾病排查、肿瘤排查、现病史及既往史排查外增加了智商、情商、皮肤、气质等项目测试，确保供体的优质。供体排除标准包括代谢性疾病、消化系统疾病、自身免疫病、特异反应性疾病及慢性疲劳综合征。对制备的粪菌产品需通过宏基因组测序检测30多种致病微生物呈阴性，对供体粪便质量也有控制和监管，确保了制备的粪菌质量。

1.2.1.3 患供菌群配型 移植前对患者肠道菌群检测，根据其测序结果，对比粪菌制备公司的供体粪菌数据库，综合患者病情，选择合适的供体提供的粪菌，使用前将菌液冷冻储存于超低温冰箱(-80 ℃)中待用。

1.2.2 移植中护理 移植前再次与患者及家属沟通，说明粪菌移植的适应证及可能发生的不良反应等事宜后,签署知情同意书,准备置管移植。在胃镜引导下放置鼻肠管,将鼻肠管置于空肠上段距离屈氏韧带20 cm处，用胶带分叉交织法固定鼻腔口处的鼻肠管并贴好标识。鼻肠管置入后患者咽喉部多有不适感，置入鼻肠管后教患者调整呼吸，用语言安抚其紧张的状态，让其逐步平静并适应鼻肠管，嘱其勿剧烈活动，避免其不能耐受鼻肠管或鼻肠管脱出影响移植进程。在日常护理工作中，观察鼻肠管刻度的变化并保持鼻肠管清洁。菌液使用前在37 ℃的恒温水浴锅内复苏，复苏后检查菌液中是否有未化冻的凝块，确保菌液复苏彻底，另外菌液复苏后及时通过鼻肠管移植入患者肠道中，以免活菌的耗损影响疗效。在操作中为避免患者尴尬及粪菌气味影响其他患者，我院设有专门的移植操作病房。为了让患者能够更好地接受粪菌移植，减少其对粪菌移植所产生的心理阴影，可在移植病房中播放轻音乐或患者喜爱的音乐，并给其配有洁净的眼罩，避免其因看到粪菌而产生抵触移植心理。在整个移植过程中，非操作护理人员负责和患者交流，一方面了解移植过程中患者是否有不良反应，另一方面分散其对粪菌移植的注意力，降低对粪菌移植的排斥感。患者取平卧位或半坐位，操作者戴好口罩、帽子、手套,给患者铺好手术巾，并注意防止交叉感染。注入菌液前用生理盐水浸过的纱布清洁鼻肠管管口，用50 ml注射器取0.9%氯化钠溶液20 ml冲洗管路，确保管路通畅。因菌液黏稠，经鼻肠管推注时产生压力比生理盐水大，鼻肠管外三通连接管较细，推注菌液速度稍快菌液容易反流漏出，为避免上述情况发生，我科用输血器或输液器的塑料针制作转换器分别连接鼻肠管侧管及50 ml注射器针头进行菌液推注。以3 min匀速推注100 ml菌液的速度为宜，每次注入200 ml菌液，注入完毕再使用0.9%氯化钠溶液30 ml冲洗管路，以保证菌液完全进入肠道并防止鼻肠管堵塞。隔天行1次粪菌移植，3次为1个疗程。为使菌群更好的在患者肠道定植，移植完成后，嘱患者慢走5 min，5 min后卧床休息1 h，随后便可自由活动。在移植中如出现恶心、呕吐等不良反应做对症处理即可，本组患者移植中均未出现不良反应。

1.2.3 移植后的饮食护理及疗效观察 合理饮食有助于移植菌群的定植，增强粪菌移植的疗效。嘱患者移植后不能进食辛辣刺激性食物及温度过高的食物，如火锅、烧烤，以免影响菌群的定植。饮食上可增加摄入富含膳食纤维的蔬菜、水果，充足的水分摄入也对便秘患者有所帮助。有的食物会减缓肠道蠕动加重便秘,如花生酱、果胶添加物等，有的食物如猕猴桃、果汁等有助于大便排出，缓解便秘。为了让患者更加了解食物对排便的影响，我们制作了相关的宣传卡片，见表1。生活作息的规律对便秘的缓解也有帮助，如良好的睡眠起居规律，晨起排便的规律等。但难治性便秘患者多病程长,且随着病程延长，药效减弱及药物副作用的增加，患者常伴有焦虑、急躁、抑郁等负性心理,睡眠差，故在护理中要注意患者情绪变化及睡眠质量，增加与患者交流,帮助缓解心理压力,建立和谐的护患关系，对睡眠差及情绪波动大的患者及时向主管医师汇报并妥善处理。除非治疗需要，禁止服用抗生素或不明成分保健品，可服用膳食纤维素及益生元帮助菌群定植。移植后需要观察患者排便频率、大便性状、颜色、量，并做好记录。同时注意患者有无腹痛、腹胀，或者便秘所致腹部不适感的缓解等。如患者有特殊不适或排便异常，及时汇报给主管医师并做相应处理。

表1 不同食物对排便的影响

1.2.4 出院随访 所有移植患者出院后进行电话随访，并建立难治性便秘患者病友群以解决患者出院后所存在的疑问。电话随访由3名专科护士负责,每周电话随访1次，随访至12周时改为半月随访1次或者随访至患者便秘症状复燃。主要随访内容包括了解患者近期的腹部症状、排便情况、饮食习惯、睡眠质量、心理状况、有无不良反应等，对随访内容建表记录，如有异常情况及时报告医师，必要时嘱患者复诊。

1.3 治疗评价 治疗评价包括有效性及安全性。有效性可分为以下3类，治愈：每周自主排便次数>3次;缓解：临床症状未达到治愈水平，但较治疗前明显改善;无效：治疗后上述症状无明显缓解。安全性是依据治疗后相关不良反应进行评价[4]。

2 结 果

2.1 有效性评价 粪菌移植后，根据随访统计结果，得到患者在不同阶段的疗效情况，见表2。随访至12周时，治愈2例，缓解5例，无效1例。其中有1例随访至23周时，排便仍然通畅，每周自主排便次数5次，腹部感觉良好，精神较前明显好转，睡眠也得到了明显改善，心理测评由重度焦虑、抑郁变为中度焦虑和中重度抑郁。随访至23周时无效3例，其中2例是在进食火锅后，1例是在聚餐饮酒后出现。

表2 粪菌移植后不同阶段的疗效比较(例)

2.2 安全性评价 粪菌移植后患者除了略感鼻肠管置入时稍有咽喉部不适，拔管后便无不适感外，均无移植相关的不良反应出现。由此可见粪菌移植是一种安全的治疗方法。

3 讨 论

我国慢性便秘患者众多，排便不畅降低了患者的生活，难治性便秘更是让患者苦不堪言。对便秘的治疗，大多是饮食生活调整、使用导泻药、生物反馈治疗等方式，便秘得不到规范化诊治成为影响其远期疗效的主要原因[4-7]。随着病程延长，药物副作用逐渐升高而药物疗效逐渐减低。便秘的痛苦给患者带来或轻或重的心理疾病，治疗难治性便秘成为临床上急需解决的难题。

粪菌移植作为临床上一种新兴的技术给难治性便秘患者带来了希望，目前已有南京金陵医院报道粪菌移植对慢传输性便秘治疗有效[8],西安西京医院报道粪菌移植联合聚乙二醇治疗顽固性功能性便秘也有77.1%改善率和34.3%的临床治愈率[9]，护理干预在粪菌移植中也有积极的作用，在这8例难治性便秘患者的治疗中，移植前护理及处理中，考虑万古霉素的副作用及其在半衰期中可能对移植产生的不良影响，没有在移植前让患者服用万古霉素[4]，让患者在自身自然的肠道菌群中接受粪菌移植，临床治疗效果也算理想，可能移植的菌群与患者的菌群之间通过自然的选择后，有益菌依然可以发挥作用。移植前是否使用万古霉素及胃肠动力药还需要进一步研究来证明。

本研究表明，粪菌移植治疗难治性便秘安全、有效。临床无效患者及从临床治愈回到临床缓解的患者多与饮食不当相关，可见粪菌移植后有益菌的定植及其后续发挥作用与饮食生活习惯密切相关。在住院期间及出院后短期时间里，因为有专职护士做饮食护理及监督，患者饮食生活规律，治疗依从性好，临床缓解率及治愈率也明显较后期高，这也突出了护理干预在粪菌移植中的重要性[10]。另外从粪菌移植患者前后的心理测评有所好转来看，从患者出发，形成良好的移植氛围，与患者加强沟通，建立良好的护患关系，保障了粪菌移植的顺利进行，提高了临床疗效。因此，在粪菌移植治疗难治性便秘的过程中给予护理干预对提高临床疗效、患者生活质量以及有效减少粪菌移植对患者心理的影响均有重要的意义。