1例原位肝移植术后并发急性肾损伤患者的护理

周晶 宋燕波 姜亚娟 李妍 褚敏娟 赵莹

肝移植术作为终末期肝脏疾病最为有效的治疗方法，近年来在临床上发展迅猛，我国肝移植技术在移植数量和质量方面已接近或达到西方发达国家水平[1]。急性肾损伤(AKI)是肝移植术后常见的并发症之一，一般发生于术后30 d内，其发生率为17%～64%，约8%～17%的AKI患者需要行肾脏替代治疗[2]。无论是一过性或是持续性AKI，均与远期并发症发生率和生存率密切相关，若发展到AKI三期，病死率可达30%～50%，并且AKI患者中需要行肾脏替代治疗患者的病死率比无需行肾脏替代治疗的患者高出3倍[3]。本案例患者在术后6 h即出现AKI，并迅速发展至三期行肾脏替代治疗，经科室医护团队积极救治和精心护理，取得良好效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，68岁，体质量70 kg，BMI：22.86 kg/m2。因“肝癌术后3年，复发2年余”于2016年5月13日15∶30入住肝脏科，既往有10年乙肝病史，2013年行肝癌切除术，术后8个月复发，之后多次行介入治疗及射波刀治疗，父亲及兄弟有乙肝病史。入院后立即排查手术禁忌证，完善相关检查，17∶00急诊行“同种异体原位肝移植术”，术中腹腔粘连较多，手术7.5 h，术中出血约4500 ml。5月14日00∶30术毕转入重症监护室，术后时心率(HR)91次/min，血压(BP)89/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心静脉压(CVP)2 mmHg。动脉血气分析：酸碱度(pH)7.24，血乳酸(Lac)9.0 mmol/L，立即扩容补液，积极纠正休克。患者术后第1天即出现少尿、腹内高压、高血糖等临床表现，立即予缓解腹内高压、限制性补液、维持循环和内环境稳定等治疗；第2天患者24 h尿量10 ml，血清肌酐355.3 umol/L，立即行持续肾脏替代治疗(CRRT)；第5天痰培养结果：白假丝酵母菌呈阳性，积极控制肺部感染，预防院内感染；第7天患者肾功能逐渐恢复，24 h尿量增加至1030 ml；第8天患者循环稳定，肺部感染得到控制，成功停用呼吸机，拔除气管插管；第10天患者病情平稳，血清肌酐、转氨酶均降至正常，血糖维持于7.6～11.7 mmol/L，24 h尿量约2000 ml，转至普通病房继续治疗。住院第32天，患者恢复良好，康复出院。

2 护 理

2.1 术后早期液体管理 患者术后血压、中心静脉压均低，乳酸值高，遵医嘱立即予扩容补液和给予去甲肾上腺素静脉泵入，维持循环稳定。术后前4 h，每小时补液量约为200～600 ml，先晶后胶，先快后慢，入室6 h共输入晶体液1500 ml、胶体液690 ml，去甲肾上腺素静脉泵入剂量最大至0.24 μg/(kg·min)，维持患者平均动脉压在70 mmHg左右，观察中心静脉压由2 mmHg逐渐升至7 mmHg；同时，密切观察患者尿量，连续6 h小于35 ml/h，并发现有减少趋势，颜色深黄；每小时观察腹腔引流情况，入室6 h共引出1200 ml，呈淡血性。术后第1天患者血乳酸值(8.6 mmol/L)未见明显下降，尿量(10 ml/h)进一步减少，颜色进一步加深，汇报医生，遵医嘱予呋塞米20 mg静脉注射，同时加快补液。扩容补液2 h后CVP升至10 mmHg，尿量仍为10 ml/h。予更换三腔导尿管，排除尿管不通畅；同时监测腹内压为27 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，提示腹内高压，立即汇报医生，并采取缓解腹内压的护理措施。3 h后，仍少尿，提示患者出现急性肾功能损伤，立即汇报医生，遵医嘱予呋塞米20 mg/h 静脉泵入，在维持循环稳定的基础上控制补液速度和限制性补液量。术后第2天患者24 h尿量10 ml，血清肌酐355.3 umol/L，病情迅速发展至AKI三期，立即行肾脏替代治疗。CRRT治疗早期由于循环未稳定，未予明显出超，此阶段CRRT的目标是清除炎症介质，改善生理紊乱状态。去甲肾上腺素静脉泵入剂量在CRRT治疗前用至最大剂量0.67 μg/(kg·min)，随着CRRT治疗的进行，患者循环和内环境逐渐趋于稳定，治疗4 h后去甲肾上腺素剂量逐渐减至0.17 μg/(kg·min)，此时开始逐渐增加每小时净出超，治疗12 h后净出超增至150 ml/h。有文献显示[4]，CRRT治疗过程中一味追求脱水量不能增加肝移植术后患者的收益，反而会影响肾脏灌注，增加病死率。患者循环稳定后，CRRT净出超维持于150 ml/h。CRRT治疗期间，在维持心率、血压平稳的基础上，控制补液的量和速度，量出为入，减轻心肺负担，在治疗早期不一味追求每天液体负平衡，而是逐渐减少去甲肾上腺素使用剂量，改善肾脏灌注。每日检查患者血常规、凝血功能、生化，按需补充血制品，随着病情改善逐渐减少静脉补液量，增加肠内营养量。

2.2 腹内高压的护理 术后第1天9∶00触诊患者腹部张力较之前增高，测量腹内压(IAP≈膀胱压)。采用腹腔间隔室综合征世界联合会(WSACS)修正的Kron方法测量患者腹内压为27 cmH2O，提示腹内压增高，立即予缓解腹内压的护理措施[4-5]：适当降低床头(<30°，安置患者屈膝屈髋侧卧位；加强镇静镇痛程度，保证患者的安静舒适；机械通气选择小潮气量和呼气末正压通气(PEEP)；控制补液速度；给予胃肠减压，每小时挤压引流管及尿管，保持肝下引流管、皮下引流管及尿管引流通畅；避免引起腹内压增高的操作，如腹带过紧，机械通气期间予主动湿化，按需吸痰，选择较小吸引负压，动作轻柔。7∶00—10∶00 3 h内腹腔引流管共引出淡血性液体70 ml，排除引流管不通畅的因素，汇报医师，立即予床边腹部B超，显示腹腔积液，双侧肾血流减少，双侧输尿管不扩张。腹腔积液集聚位置较低，肝下引流管放置位置引流不佳，遂在B超定位下于右侧髂窝位置床边留置腹腔引流管Ⅱ，10∶20—11∶00引出淡血性液体850 ml，予暂夹闭。12∶00测量腹内压(IAP)为20 cmH2O，较前明显下降。

2.3 CRRT的护理

2.3.1 CRRT治疗时机 患者术前血清转氨酶、肌酐均在正常范围，总胆红素略高，术后血清肌酐迅速增高。术后16 h血清肌酐：219.4 umol/L，较术前升高3倍，双下肢和阴囊水肿，汇报医师，遵医嘱予以利尿，密切观察尿量及病情变化。术后30 h，患者在速尿20 mg/h持续静脉泵入作用下尿量进一步减少，血清肌酐升至355.3 umol/L，立即汇报医师，遵医嘱行CRRT治疗。

2.3.2 CRRT治疗并发症观察与预防 低体温：调节室温22～24 ℃，设置PRISMA-flex加温至38.5 ℃，持续监测肛温，当低于37 ℃时，加盖升温毯保暖。出血：CRRT采用无肝素治疗方案，密切观察有无出血的临床表现，监测血常规、凝血功能、血栓弹力图，根据监测结果补充相应血制品，患者住ICU期间腹腔引流均为淡血性，未见明显出血体征。血栓：严格遵守CRRT操作规范，密切观察压力参数变化，管路中有无凝血，滤器有无颜色变深或呈条索状改变，患者CRRT期间未出现管路凝血及血栓临床表现。电解质紊乱：CRRT治疗期间每3～4 h检测1次血清电解质，根据检测结果及时调整透析液、置换液配方，确保钠、钾、钙离子均在正常范围内[6-7]。

2.4 感染控制与预防 患者术后循环不稳定，同时并发AKI、高血糖，术中、术后使用大剂量糖皮质激素冲击治疗，术后使用免疫抑制剂等，均增加了感染的风险。患者住ICU期间持续监测肛温，波动在36～37.8 ℃；实验室检查示白细胞计数最高达21.34×109/L，中性粒细胞比例持续高于80%，并且超敏C反应蛋白最高达31.7 mg/L，降钙素原最高达86.84 ng/ml，均提示患者存在感染。术后第1、3天留取并送检了血培养标本，第1、2、5天留取并送检痰培养标本。2次血培养结果均未见细菌生长，3次痰培养均培养出白假丝酵母菌,胸片结果提示患者存在肺部感染。严格执行手卫生是所有感染控制及预防措施的基础，患者腹内高压期间适当降低床头(<30°)，其余时间均抬高床头30°～40°；使用含0.1%洗必泰溶液进行口腔护理，每4 h 1次。维持浅镇静：患者麻醉清醒后使用异丙酚和酒石酸布托啡诺鼻喷剂静脉泵入，维持RASS：0～-1分，腹内高压期间适当增加镇静深度，腹内高压缓解后使用右美托咪定和酒石酸布托啡诺鼻喷剂静脉泵入维持浅镇静状态；每日查房时与医师一同评估患者能否拔除气管插管。协助其进行早期活动：术后早期给予患者被动活动四肢，每4 h 1次，翻身扣背，双下肢给予气压泵治疗；术后第4天循环稳定后，指导患者开展床上主动活动，包括踝泵运动、配合翻身和肌力练习等；术后第8天逐渐过渡到床边坐立和简单的自理活动如刷牙、喝水等。气囊管理：每4 h监测气囊压力1次，并保持气囊压力在25～30 cmH2O。肠内营养护理：术后第4天开始给予患者管饲肠内营养液，开始速度20 ml/h，密切观察，如无腹胀腹泻等不适反应，量逐渐由250 ml/d增加到1000 ml/d(术后第8天)，减少误吸。呼吸机及管路维护：每日清洗呼吸机滤网并用消毒纸巾擦拭仪器；使用一次性双加热呼吸机管路；保持呼吸机管路的密闭性；及时处理冷凝水。中心静脉导管的维护：每天评估留置导管的必要性，尽早拔管；使用透明膜固定导管，无菌巾包裹连接处，翻身、擦浴时避免牵拉及污染；每班观察导管刻度、穿刺点周围皮肤及敷料情况；每天更换三通、连接管、肝素帽，每7 d更换透明膜，污染时立即更换；每次换药使用中心静脉导管换药包(含洗必泰棉棒)，每次连接三通、连接管或肝素帽前均使用酒精棉片消毒，机械摩擦>5 s；输注血制品或脂肪乳类药物时每4 h用生理盐水冲洗导管1次；每天温水擦浴，并用含氯己定消毒纸巾擦拭身体。留置导尿管的维护：每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔管；妥善固定导尿管于大腿内侧，避免牵拉、移位；保持管路系统的密闭性，避免管路爬坡；集尿袋低于膀胱水平，及时倾倒；温开水清洗每8 h 1次，保持尿道口清洁；每周留取尿常规标本，及时送检。

2.5 用药护理 (1)抗生素。遵医嘱联合使用注射用亚胺培南西司他丁钠、利奈唑胺口服混悬液和注射用醋酸卡泊芬净。由于亚胺培南、西司他定和利奈唑胺在血液透析时可被清除，因此在使用注射用亚胺培南西司他丁钠和利奈唑胺口服混悬液时，兼顾每日用药周期和总剂量的同时，尽可能安排于非CRRT治疗期间使用。护理人员密切观察药物疗效及不良反应等。(2)免疫抑制剂。根据患者体质量他克莫斯胶囊初始推荐剂量为2 mg/次，12 h给药1次。由于存在肾功能损伤，他克莫斯胶囊实际初始给药剂量为1 mg/次，每12 h 1 次(7∶00—19∶00)；同时予吗替麦考酚酯分散片500 mg/次，每12 h 1次(8∶00—20∶00)。护理人员严格遵医嘱按时、准确给予免疫抑制剂，每天监测患者肝肾功能和他克莫斯胶囊血清药物谷浓度(6∶30)，根据结果调整用药剂量。术后第10天，连续3 d他克莫斯胶囊剂量为2 mg/次，每12 h 1次，患者他克莫斯胶囊血药浓度维持于8 ng/ml左右。患者住ICU期间谷丙转氨酶、谷草转氨酶逐渐降至正常，术后第10天，患者血清肌酐降至133.9 umol/L。

2.6 血糖控制 由于手术应激、移植肝功能未恢复，糖皮质激素、免疫抑制剂的使用，患者移植后高血糖发生率较高，尤其是术后24 h[8]，建议控制血糖水平为8～10 mmol/L[9]。遵医嘱采用改良波特兰血糖控制方案[10]，根据不同血糖水平采取每30 min 1次至每4 h 1次监测频率，其设计的最终目标血糖为5.6～8.3 mmol/L，而危重患者的血糖控制目标为8～10 mmol/L。具体见表1。本患者无糖尿病病史，术后12 h血糖持续高，最高血糖28.2 mmol/L，每30 min检测末梢血糖(BG)1次，普通胰岛素静脉使用最高剂量至40 U/h，遵医嘱避免使用含葡萄糖的溶液。术后第12.5 h BG突然下降(19.3→11.9 mmol/L)，立即汇报医师，同时将胰岛素使用剂量降至2 U/h，第13 h BG 7.8 mmol/L，停用胰岛素，此后每小时监测BG，趋于平稳。术后第2、3天在静脉使用胰岛素控制下患者BG仍较高，所以CRRT治疗时透析液和置换液均选用无糖配方，CRRT治疗期间BG逐渐降至正常，停用胰岛素，维持于8～10 mmol/L。在转出ICU前，患者BG在胰岛素2～4 U/h静脉泵入作用下较为平稳，住ICU期间BG最低值为6.8 mmol/L，未发生低血糖事件。

表1 血糖控制方案

3 小 结

肝移植术后早期液体管理应充分评估患者，因时制宜，既不一味扩容补液追求循环稳定，也不一味脱水追求液体负平衡。肝移植术后AKI发生机制复杂，此例患者主要存在有肝癌手术史，术中腹腔粘连严重、出血较多，术后肠道水肿，大量腹水，腹内压高等危险因素。腹内高压是本例患者并发AKI的重要因素之一，早期发现腹内高压的临床症状，医护密切配合，积极干预，降低腹内压，改善肾脏灌注是本次案例救治成功的关键。因此重视肝移植术后患者腹内压监测，尽早干预腹内高压，对预防或减轻器官功能的损伤具重要的临床意义。同时CRRT治疗可有效改善肝移植术后AKI患者的早期生理紊乱状态，为肾功能恢复赢得时间。肝移植术后糖代谢异常在术后早期高发，并且血糖波动大，控制困难，而目前临床上尚无针对肝移植术后患者早期血糖控制方案，值得进一步研究探索。