北京市某三甲医院2013年和2017年急诊抗菌药物处方分析

廖伏翠 林少武 陈 辰 舒彦松 吴久鸿 刘跃华

1 武汉大学中南医院，武汉，430071；2 北京中医药大学管理学院，北京，100029；3 中国药科大学国际医药商学院，南京，211198；4 清华大学医院管理研究院，深圳，518055；5 中国人民解放军第306医院，北京，100101；6 国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京，100044

21世纪以来，抗菌药物的不合理使用使得抗菌药物耐药形势日益严峻，严重威胁着全球健康与发展。英国、瑞典、美国等国家均建立抗菌药物耐药的国家治理方案，促进抗菌药物合理使用[1-3]。我国政府也发布了相应的政策文件，2012年的《抗菌药物临床应用管理办法》在立法层面上发布了规制抗菌药物滥用的行政规章[4]，2015年的《抗菌药物临床应用指导原则》对临床使用抗菌药物的原则作出规范，促进抗菌药物的合理使用[5]。抗菌药物是急诊治疗中广泛使用的药物，分析急诊科抗菌药物处方，了解其使用情况对于促进抗菌药物合理使用具有重要意义。本研究以2011-2013年国家连续3年开展抗菌药物临床应用专项整治活动为背景[6]，比较2013年和2017年的急诊抗菌药物使用情况，对整治效果进行分析，以期为临床抗菌药物规范管理和使用提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取北京市某三甲医院2013年及2017年急诊处方信息和就诊记录，筛选出使用抗菌药物的患者建立数据库，主要内容包括患者年龄、就诊科室、疾病诊断、抗菌药物通用名等信息。抗菌药物的分级依据《北京市抗菌药物分级管理目录》。基本药物参照2012年国家基本药物目录。

1.2 研究对象

根据2013年和2017年的急诊抗菌药物处方对用药情况进行分析。2013年患者平均年龄41.1±18.6岁，2017年为34.3±23.4岁。2013年科室包括急诊内科(61.9%)、急诊外科(38.1%)，2017年包括耳鼻咽喉科(4.0%)、妇产科(0.6%)、急诊科(71.0%)、口腔科(0.4%)、小儿科(23.4%)、眼科(0.6%)。

1.3 统计学方法

使用Stata 13.0进行数据分析。采用描述性统计方法对医院急诊中的抗菌药物的使用类别、给药途径、联合用药信息进行呈现。

2 结果

2.1 抗菌药物药品使用情况比较

2.1.1 按药品机理对抗菌药物使用情况分类比较。①抗菌药物药品按机理分类比较结果显示，不同类别的抗菌药物使用比例波动较大。与2013年相比，2017年部分药物使用率增加，如氨基糖苷类(3.1%VS.8.3%)、第三代头孢菌素类(12.0%VS.25.4%)、喹诺酮类(17.0%VS.26.3%)；部分药物使用率下降，如第二代头孢菌素类(17.8%VS.3.8%)、第一代头孢菌素类(13.4%VS.3.2%)。见表1。②基本药物使用情况分析显示，基药总体使用率降低(54.7%VS.37.2%)。具体到不同机理的药物，与2013年相比，2017年部分药物基药使用增加，如第一代头孢菌素类(73.6%VS.100%)、第三代头孢菌素类(1.0%VS.13.5%)、喹诺酮类(45.2%VS.61.8%)；部分降低，如氨基糖苷类(36.5%VS.0.8%)、大环内酯类(53.5%VS.27.7%)、第二代头孢菌素类(68.9%VS.36.5%)、硝基咪唑类(100.0%VS.60.8%)。见表1。

表1 不同类别(按机理分类)抗菌药物使用情况比较

注：a药品使用率=不同类别药品使用处方数/总药品使用处方数*100%；b基本药物使用率=基本药物处方数/药品使用处方数*100%。

2.1.2 按限制级分类抗菌药物使用情况比较。2017年限制使用级抗菌药物占比大幅上涨，与2013年相比,非限制使用级抗菌药物占比下降(86.8%VS.56.7%)，限制使用级抗菌药物占比上升(13.2%VS.43.2%)，特殊使用级抗菌药物变化不明显(0.04%VS.0.1%)。限制使用级抗菌药物中头孢地尼(0.2%VS.18.8%)、依替米星(1.9%VS.8.2%)上升幅度较大。见表2。

2.1.3 各疾病抗菌药物用药结构变化比较。对抗菌药物总使用量前5位的疾病(呼吸系统、消化系统、感觉器官、肌肉骨骼系统和结缔组织以及泌尿系统疾病)的抗菌药物用药结构进行分析，结果显示，与2013年相比，2017年这5类疾病用药结构均发生变化，其共同趋势是第一代、二代头孢菌素类使用率降低，第三代头孢菌素类使用率增加。具体到不同疾病，例如呼吸系统疾病，大环内酯类使用率仍然较高，但有下降趋势(42.6%VS.35.7%)，第一代头孢菌素类(9.3%VS.4.7%)和第二代头孢菌素类(11.2%VS.4.2%)使用率降低，第三代头孢菌素类(5.8%VS.22.6%)和喹诺酮类(18.5%VS.27.1%)使用率增加，其他类别抗菌药物变化幅度较小。见表3。

2.2 抗菌药物给药途径比较分析

抗菌药物给药途径比较结果显示，与2013年相比，2017年总体口服率有所降低(65.9%VS.62.0%)，总体注射率有所上升(34.1%VS.38.0%)，其中注射率增加幅度较大的的抗菌药物类别有第三代头孢菌素类(7.4%VS.23.6%)、第一代头孢菌素类(73.6%VS.99.2%)、大环内酯类(7.5%VS.15.4%)；降低幅度较大的有林可霉素类(32.8%VS.18.6%)、青霉素类(44.6%VS.21.8%)、喹诺酮类(47.9%VS.31.4%)。见表4。

2.3 抗菌药物联合用药情况比较分析

对抗菌药物联合用药情况比较结果显示，与2013年相比，2017年的联合用药比例有所下降：一联(75.9%VS.83.3%)、二联(17.7%VS.15.1%)、三联及四联(5.8%VS.1.6%)、五联以上(0.6%VS.0)。

3 讨论

不同机理的抗菌药物用药情况出现较大变化，如氨基糖苷类、头孢菌素类。基本药物的使用率降低，以氨基糖苷类、大环内酯类、第二代头孢菌素类、硝基咪唑类尤为明显。限制使用级抗菌药物限制占比上升，如头孢地尼、依替米星。抗菌药物总使用量前5大疾病，第一代、第二代头孢菌素类使用率降低，第三代头孢菌素类使用率提高。总体注射率上升，以第一代、三代头孢菌素类、大环内酯类尤为明显。联合用药比例有所下降，以二联用药、三联及四联用药较为明显。医院急诊的抗菌药物使用治理效果不理想，尽管联合用药比例有所降低，但在基本药物使用、注射用药以及限制级抗菌药使用上仍存在不合理现象，需进一步加强抗菌药物管理。

表2 不同级别抗菌药物使用比较

注：e①非限制使用级，经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。②限制使用级，经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。③特殊使用级，具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。f药品使用占比=药品使用处方数/总使用处方数*100%。

表3 不同疾病的抗菌药物使用比较(%)g

注：g不同疾病诊断抗菌药物使用率=不同疾病诊断中13种抗菌药物的使用处方数/该疾病诊断总计处方数*100%。

表4 不同类别(按机理分类)抗菌药物给药途径比较

注：h口服使用率=口服处方数/药品处方数*100%；i注射使用率=注射处方数/药品使用处方数*100%。

3.1 抗菌药物使用结构变化

与2013年相比，2017年第三代头孢菌素类药品的使用显著增多，第一、二代头孢菌素类药品的使用减少。①第三代头孢菌素相比于第一、二代抗菌性更高抗菌谱[7]，导致其临床使用增加。②价格因素可能影响药品临床使用，如第三代头孢菌素头孢他啶相比于第一代头孢菌素头孢唑林，市场价格高出数倍到数十倍，潜在利益因素可能导致医务人员倾向于价格高的药品。因此，医院应定期对临床医师的抗菌药物使用情况进行合理性评价，以规范用药行为。此外，2017年使用较多的头孢地尼、头孢哌酮均属于限制级药物，在使用时应遵从《抗菌药物使用指导原则》，明确各级抗菌药物临床应用的指征，谨慎用药。

3.2 基本药物使用率降低

2017年抗菌药物中基本药物总体使用率降低，如氨基糖苷类基药使用率降低十分明显。进一步研究发现，此类药物中非基本药物依替米星的使用量成倍增长，该种药品的价格较高，因此，其基药使用率降低可能与药品使用的利益因素有关。此外，我国基本药物目录更新较慢，目录内药物并不能较好地满足临床用药需求，也可能导致抗菌药物基药使用率降低，因此应对基本药物目录实行动态调整，科学遴选抗菌药物品种，同时加强医院抗菌药物临床应用监测，提高抗菌药物使用的合理性。

3.3 注射率升高

相比于2013年，2017年抗菌药物的总体注射率有所增加。一方面，为满足患者需求，从前的急诊内科和急诊外科扩展为急诊科、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔科、小儿科以及眼科，可能导致收治的患者病情更为严重，更为复杂，静脉注射相比于口服给药具有更好地生物利用度和治疗效果，从而引起注射率的升高。此外，民众普遍存在注射给药比口服药好得快、有必要注射活血药物来预防心脑血管疾病等观念也一定程度影响了注射率[8]。然而，注射给药相比于口服给药不良反应更多，也更容易产生耐药性，因此医院在临床使用中应该加强管理。

3.4 联合用药比例降低

抗菌药物联合使用会增加不良反应的发生，有研究表明头孢类抗菌药物联用会导致过敏、消化系统以及神经系统等诸多不良反应[9-10]。2017年抗菌药物的总体联合用药占比有所下降，说明医院对联合用药的控制起到了一定作用。医生应该严格遵照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》规范，适当进行联合用药，对于单一药物可以有效治疗的感染不需要联合用药，仅在出现病原菌尚未查明的严重感染、需氧菌及厌氧菌混合感染、病原菌含有不同生长特点的菌群等相应指征的前提下需要对患者合理联合用药。