涉医疗纠纷非诉讼处理程序的医疗责任保险合同纠纷案件实证分析

衡敬之 徐正东

1. 西南医科大学法学院，泸州，646000；2. 成都中医药大学马克思主义学院，成都，610075

自2018年10月1日起，《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)正式实施。该法规与《侵权责任法》等法律规范、司法解释共同确立起了我国医疗纠纷的处理体系，包括医疗争议民事诉讼和非诉讼，行政和刑事处理程序。其中，医疗争议民事非诉讼处理程序被重点着墨，不仅在《条例》中，此前各省、市颁布的地方性法规、规章也将非诉讼处理程序作为医疗纠纷处理的最佳法律程序[1]。据《人民日报》报道，目前全国超六成医疗纠纷采用人民调解，调解成功率达85%以上，人民调解成为主渠道。可见，以医疗纠纷人民调解为首的医疗争议非诉讼处理程序已经成为医疗纠纷最主要的处理渠道。在部分非诉讼处理程序中，医疗责任保险得以介入，但两种制度衔接不畅，需进一步完善。本研究将借助公开的法院裁判文书加以探析，为进一步完善医疗风险分担与医疗纠纷处理相关制度提供参考。

1 资料来源与方法

近年来，随着国家医药体制改革和医疗纠纷处理程序的建构，我国医疗纠纷的发生总量在下降，国家卫健委2018年9月发布的数据显示2013年以来，全国医疗纠纷总量累计下降20.1%，涉医案件累计下降41.1%。其中，60%以上的医疗纠纷是通过医疗纠纷人民调解程序化解的，但调解协议属私下协议，在申请人民法院司法确认前一般不予公开，因此，获取此部分数据相对困难，于是本研究更换了研究角度。

1.1 研究对象

医疗责任保险合同纠纷，主要是指医疗机构起诉保险公司承担约定的保险赔偿责任的一类民事纠纷。本研究选择医疗责任保险合同纠纷中涉及医疗纠纷非诉讼处理程序的案件为对象，借此揭示两者的特征及内在关联，以期获知医疗纠纷非诉处理程序的发展现状。本次实证分析所涉及样本主要通过“中国裁判文书网”获取，以“医疗责任保险合同”And“民事”And“判决”为检索式共检索到653份判决书，从中随机抽取涉及通过调解等非诉讼程序处理医疗纠纷的案件共230件。

1.2 研究方法

采用实证分析方法，将230例案件进行分组，区分一审、二审案件，建立变量数据库，采集地域、医疗机构、保险公司等基本信息，采集纠纷科室、争议医疗行为、医疗纠纷非诉讼解决途径等诉讼信息。最后，对全部案件数据进行描述性统计分析，并运用SPSS的t检验、卡方检验等功能进行推断，检验水准为α<0.05。

2 结果

2.1 涉医疗纠纷非诉讼处理程序的医疗责任保险合同纠纷案件的一般特征

2.1.1 时空分布。地域分布上，案件量排名前5的省份有河南省(29件)、山东省(29件)、陕西省(27件)、吉林省(24件)、四川省(20件)，其余省份的案件数量均在10件以内。时间分布上，对134件有效案件分析可发现，此类案件总体时间分布呈逐年增长趋势，2012年底开始陡增，可见越来越多的非诉讼解决途径中开始有医责险的介入，医责险正在分担部分医疗损害赔偿责任。见图1。

图1 134例涉医疗纠纷非诉处理程序的医责险合同纠纷案件一审立案时间分布图

此外，利用SPSS计算变量功能，我们可以获得两个新变量：其一，患者获得救济期间=患者损害初步确认时间-医疗纠纷非诉途径解决时间。在224组有效数据中患者获得救济的平均时间为0.70年，其中0年高达93件，占比42.5%，0-1年有84件，占比37.5%，1年以上的有47件，占比20.0%。因此，医疗纠纷非诉讼处理程序在处理医疗纠纷的效率上确实优于一般诉讼程序。其二，医疗赔偿责任转移期间=案件终审判决时间-医疗纠纷非诉讼解决时间，在224组有效数据中医疗损害赔偿责任转移的平均期间为(1.85±1.41)年，其中0.2-1年有84例，占比37.5%，1年以上的有140例，占比62.5%，可见，此类案件中医疗责任保险分担风险的效率有待提高。

2.1.2 原告特征。医疗机构等级与性质：公立、上级医疗机构为主。在医疗机构性质上，全部230件案件中，公立医疗机构有204家，占比88.7%，民营医疗机构仅26家。在医疗机构等级上，全部230例案件中，属于未定级医疗(主要是民营医疗机构)的有22例，占比9.6%，属于一级医疗机构的有40例，占比17.4%，属于二级医疗机构的有126例，占比54.8%，属于三级医疗机构的有42例，占比18.3%。纠纷发生科室与纠纷病种：外科性科室为主，纠纷病种主要集中于外科性疾病，并且除少数遗传性疾病以外，都是常见疾病。在230件案件中，直接涉及外科手术的有126件，占比为56.3%。其中，骨骼肌肉系统手术最多，主要是骨折手术(48件)，其次是消化系统手术，主要是胆囊相关急症，有36例，另外还有部分妇产科手术。而内科疾病相对较少，急症的占多数，主要是腹痛待诊、发热待诊等，有30例，占比13.0%。争议医疗行为与患者最终损害后果：手术、操作不当和误诊、漏诊延误治疗为主要争议医疗行为，患者死亡是引发医疗损害赔偿纠纷的主要损害后果。在争议医疗行为上，230件案件中，医疗机构存在手术、操作不当的有144件，占比62.6%，误诊、漏诊延误治疗的有62件，占比27.0%。在患者最终损害后果上，造成患者死亡的有90件，占比39.1%，造成患者伤残的有71例，占比30.9%，其中5-10级伤残最多。另外，还有一部分患者的身体健康并未受到损害，但是由于医疗机构的诊疗过失导致其反复就诊、不必要诊疗费用的支出乃至心理健康受损的有61件，占比26.5%。

2.1.3 被告特征。被诉保险公司情况：被诉保险公司较集中，主要是大型财产保险公司。总案件中，仅1件为两家保险公司同时被诉，其余229件案件中，排名前5分别是中国人民财产保险股份有限公司(122件)、中国平安财产保险股份有限公司(26件)、中华联合财产保险股份有限公司(20件)、中国太平洋财产保险股份有限公司(17件)和永安财产保险股份有限公司(13件)。另外，在230件案件中，只有4个案件的被诉保险公司参与到了非诉讼纠纷处理程序，占比1.7%。保险合同重要条款：医疗责任保险合同纠纷的核心就是保险合同，其中保险限额与免赔率是被诉保险公司最为重视的保险条款，同时也是整个诉讼争议的焦点之一。在医疗责任保险责任限额方面，222件有效案件的平均责任限额为(19.49±9.55)万元,其中约定责任限额20万元、10万元的占比最高，分别为44.8%和16.1%。在免赔率与免赔额方面，部分保险公司同时约定免赔率和免赔额，另外一部分保险公司只择其一。163件有效案件中，平均免赔额为(0.15±0.11)万元，其中约定1000元限额的占比最高，为46.1%。平均免赔率为(0.7±0.3)。保险公司答辩意见：本研究收集了保险公司拒绝承担保险赔偿责任的主要答辩理由，排名第一是“医疗机构的请求超出了保险合同的承保范围”，即超过了约定的责任限额；其次是“医疗纠纷非诉讼协议无法律拘束力”、“未依法进行鉴定，基本事实不清楚”、“案件已过诉讼时效，不符合法定起诉条件”。并且，大分部案件中保险公司将以上理由联合提出，以期获得法院支持。

2.1.4 非诉程序。非诉讼处理程序的范围：《条例》第22条将我国的医疗纠纷处理程序定为“一协商，两调解，诉讼及其他”5类，即医患协商、人民调解、行政调解、诉讼及其他程序，其中非诉讼程序即前3类。除去以上3种途径以外，还应包含其他的已经实际实施的非诉讼处理程序，例如，医疗纠纷诉讼过程中发生的司法调解、医疗纠纷仲裁。其一，医疗纠纷司法调解属于广义的医疗诉讼程序，医患双方在法官主持之下达成的赔偿协议，最终将形成《民事调解协议书》，该文书具备强制执行力、既判力，患方可在法定期限凭此文书向判决法院申请强制执行[2]。其二，医疗纠纷仲裁，即由医疗纠纷发生地的仲裁委员会或专设的医疗纠纷仲裁庭，在依法查明相关案件事实的基础上，依据《中华人民共和国仲裁法》和医疗卫生法律法规作出仲裁裁决或仲裁调解的医疗纠纷处理途径[3]。非诉讼处理程序的分布：总体形成了以医疗纠纷人民调解为主的非诉讼处理程序格局。在230件案件中，人民调解程序高居榜首，共有120件，占比52.2%，其次是司法调解程序，有52件，占比22.6%，医患双方协商程序有38件，占比16.5%，行政调解程序有16件，占比7.0%，仲裁程序占比最低，仅4件。将变量“医疗纠纷非诉讼解决程序”与“患者获得救济期间”做交叉分析和方差分析，发现五大医疗纠纷非诉讼纠纷处理程序在保障患者救济权实现的效率上存在明显差异，5者间患者获得救济期间长短的顺序依次为医疗纠纷行政调解<医疗纠纷仲裁<医疗纠纷人民调解<医疗纠纷协商和解<医疗纠纷司法调解，医疗纠纷人民调解在处理效率上居于五大非诉讼处理程序中间。

2.1.5 鉴定情况。医疗纠纷，特别是涉及医疗事故争议的，其事实厘定的专业依赖性极强，因此申请医疗损害鉴定便成为医疗纠纷争议处理的重要环节之一[4]。在230件案件中，有111件没有申请鉴定，鉴定类型中医疗事故技术鉴定最多，有78件，占比33.9%，而医疗过错司法鉴定仅为其一半。另外，还有5件较为特殊的专家鉴定形式，即4件医疗责任保险事故专家评估、1件医疗纠纷技术评估。在鉴定启动主体上，法院、卫生行政机关、医疗纠纷人民调解委员会、医事争议仲裁庭成为最主要的启动者。在鉴定意见分布上，医疗机构构成轻微以上的责任有109件，占比47.4%，其中主要责任占到20.4%。

2.2 非诉处理结果与法院判决间的交叉分析

2.2.1 230例医疗纠纷案件非诉讼途径的处理情况。230件案件中，患方全部获得了赔偿。将变量“医疗纠纷非诉讼处理程序”与“患方最终获得赔偿金额”做交叉分析，发现五大非诉讼处理程序中，司法调解程序中患方获得的平均赔偿金额最高，其次是人民调解程序、医患双方和解程序、行政调解程序，最低的是医疗纠纷仲裁程序。就医疗机构承担的赔偿责任比重而言，全部案件平均赔偿比重为(0.91±0.20)，其中承担100%责任的有174件，占比75.7%。

2.2.2 230例医疗责任保险纠纷案件法院判决情况。230件案件中，有208件为一审终审，22件将进行二审。在一审法院判决中，有21件案件医疗机构的诉讼请求被驳回，137件被部分支持，50件被全部支持。筛除被驳回诉讼请求的案件，一审法院判决保险公司的平均赔偿金额为(9.73±7.35)万元，保险公司分担的平均赔偿责任比重为(0.77±0.26)，其中分担100%责任的有51件，占比27.3%。22件二审案件中，18件被驳回，2件部分改判，2件全部改判。

2.2.3 交叉分析。选择187件法院作出赔偿判决的案件，将“患方最终获得赔偿金额”与“一审法院判决保险赔付金额”做相关分析，二者存在显著相关，并且“一审法院判决保险赔付金额”与“患方最终获得赔偿金额”的平均比率为50.2%，结合前文保险公司分担的平均赔偿比重，可以发现法院基本认可了医疗纠纷非诉讼处理程序确定的赔偿金额。见表1。

表1 230例涉医疗纠纷非诉处理程序的医责险合同纠纷案件中有效数据的假设检验结果分布

3 讨论

3.1 医疗纠纷非诉讼处理程序优势明显，但缺乏与医疗责任保险制度的衔接

实证分析表明医疗纠纷非诉讼处理程序优势明显。其一，处理效率高。224件有效案件中，有80%在1年以内得以化解，其中更有42.5%的案件在纠纷发生当月得以处理。其二，患者满意度高。经过检索，目前在公开的案件数据库中尚未查找到有关本研究230件案件的患者起诉医疗机构的案件，纠纷基本得以平息。其三，法院认可度高。法院基本支持了医疗机构在医疗责任保险合同纠纷的诉讼请求，相应的赔偿责任得以转移。

但是，我国医疗责任保险的商业性限制了二者的融合。医疗活动的高风险性与保险公司有限的担责能力、追求最小损益的目标相悖，致使保险公司选择以“否定非诉讼处理程序结果”或“否定非诉讼处理程序过程”两种主要方式对抗医疗责任保险合同相对人。有两大主要因素使然：其一，现行医疗责任保险模式单一、松散；其二，医疗纠纷非诉讼处理程序与医疗责任保险间的制度衔接不完善，特别是保险公司不参与医疗纠纷非诉讼处理程序。

本研究认为可从4个方面入手。其一，完善现行医疗责任保险模式。首先，在完善医疗责任保险费率计算和保险合同条款基础上推行强制医疗责任保险制度[5]。其次，健全《条例》医疗责任保险或医疗风险分担条款，设置单章，建立医疗纠纷非诉讼处理程序与医疗责任保险制度间的衔接机制。其三，鼓励保险公司尽早参与非诉讼处理程序。浙江、江苏、江西、广东、福建、上海、四川在法规中都有专门条款予以强调。其四，浙江省和江苏省的地方性法规已经将医疗风险互助金纳入医疗风险分担制度规划，我们认为这种互助风险金的模式可以在区域医疗联合体内先行推行，以便为优质医疗资源下沉提供风险分担保障。

3.2 医疗责任保险格式合同应用简便高效，但缺乏对诊疗实践的真实反映

目前法院审理医疗责任保险合同纠纷时，保险合同成为重要的考察对象。本研究以纠纷排名前5的5家保险公司为例，对我国商业医疗责任保险合同进行了一次梳理。

在医疗责任保险产品种类上，五大保险公司中，除太平洋财产保险股份有限公司外，其余4家保险公司在设置主险同时还设置有附加险，平安财产保险股份有限公司有多达8种的附加险。在医疗责任保险格式合同构成上，总则、保险责任、责任免除、赔偿限额与免赔额、保险期间、双方当事人义务、赔偿处理、争议处理是通用格式，其中保险责任和赔偿限额、免赔额部分是争议的核心。关于保险责任部分，特别是免除责任部分，5家保险公司各有差异，但基本都遵循了《中国保险行业协会标准》(T/IAC14.1—2017)的要求，区分了免除责任的不同情形、不同原因、不同损失、费用与责任。关于赔偿限额、免赔额，5家保险公司中，只有中国人民财产保险股份有限公司做了明确规定，其他4家公司都是依据与保险公司的协商情况来确定。以上医疗责任保险格式合同的设置方式简便、高效，但是却没有考虑诊疗实践。

本研究认为可从两方面入手。其一，明确区分不同责任与风险。依据《侵权责任法》第7章区分不同责任设置独立险种或附加险，例如，对非医疗过失导致的医疗意外不应纳入医疗责任保险主险承保范围，涉及药品、医疗器械等无过错责任的可以附加无过错责任险[6]。其二，考虑不同因素设置合理的风险损失率表。根据地域差异、医疗机构等级、医疗机构性质等因素，设置不同的费率、责任限额、免赔率、免赔额调整范围，有助于科学、合理的平衡医疗机构与保险公司间的利益，使医疗责任保险发挥正向作用。

4 结论

随着诊疗技术的飞速发展，医疗风险难以避免，在当前医患矛盾仍然紧张的背景下，我国医疗纠纷非诉讼处理程序与医疗责任保险制度间的衔接不畅不利于发挥二者的合力，快速化解医疗纠纷、分担医疗风险。由此引发的医疗机构与保险公司间的诉累亦增加了二者间的嫌隙，使得医疗责任风险分担制度在诊疗实践中推进困难。

因此，在从《条例》等制度层面明确医疗责任保险乃至医疗风险分担重要性的基础上，增加医疗纠纷非诉讼处理程序与医疗责任保险制度的衔接尤为重要。为实现这一根本目标，还应完善医疗责任保险合同本身，建立起“以需求为导向的医疗责任保险制度”[7]。在这一过程中除坚持利益平衡原则外，还应当充分考虑诊疗实践的差异性，以增强医疗风险分担制度的社会适应性。