一例宫内妊娠合并宫外妊娠病例分析

周小花，周建鸿，马天仲，黄思毅，廖靖*

(广东医科大学 1.研究生学院;2.附属医院，湛江 524000)

患者，女，23岁，未婚，孕1产0，因“停经8+3周，右下腹痛1天余”于2019年8月30日入本院。

患者平素月经规律，末次月经2019年7月2日，停经1月余自测尿妊免阳性，2019年8月8日外院查保胎二项示：血HCG 1 344.00 U/ml，孕酮102.75 nmol/L。8月29日无明显诱因出现右下腹痛，呈胀痛，持续性发生，无放射到其他部位，无阴道流血。遂至湛江市第二人民医院就诊，行阴道B超检查提示：宫内早孕，孕7+周，胚胎存活；右侧卵巢旁混合声团(13 mm×18 mm)，性质待定，考虑“异位妊娠？”。查保胎二项示：血HCG 99 199 U/ml，孕酮71.01 nmol/L，未予特殊处理。8月30日于湛江市和家宝医院就诊，查阴道B超示：宫内早孕，胚胎孕8+周大小，见心管搏动；右侧卵巢旁异常囊性包块(17 mm×18 mm)，考虑宫外孕可能性大；右卵巢内小囊，考虑黄体囊肿可能。医生建议尽快入院手术，患者未住院。后转诊我院。复查阴道B超提示：宫内早孕，存活，约7+周左右；右卵巢旁环状暗区(15 mm×14 mm)(图1A)，考虑宫外孕可能，右卵巢内液性暗区，考虑黄体可能。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，内可见少许白色分泌物；宫颈轻度糜烂，宫口未开，宫颈无举痛，未见活动性出血；子宫前位，无压痛，活动可；右附件区压痛阳性，无反跳痛；左附件区未及明显异常。门诊以“1.宫内早孕；2.异位妊娠”收入我院。

入院后向患者及其家属交代病情及风险，为缩短手术时间，建议行腹腔镜下患侧输卵管切除术，且告知手术可能引起流产、术后不保证生育等风险，患者及其家属表示了解病情并同意行腹腔镜下患侧输卵管切除术。术前予黄体酮保胎治疗，充分做好术前准备。于当天送手术室在全麻下行腹腔镜右侧输卵管切除术。术中见：子宫增大如孕7+周，表面光滑；左侧附件外观未见异常；右侧卵巢外观正常，输卵管壶腹部可见一包块，大小约3 cm×2 cm×1 cm，表面紫蓝，无破口(图1B、C)；盆腔无粘连，盆腔积血30 ml。术后无阴道出血，术后予五水头孢唑林钠预防感染及黄体酮保胎治疗。9月2日病理结果提示右侧输卵管妊娠(图1D)。9月3日复查血HCG 122 769 U/ml；阴道B超示：宫内妊娠，胚胎存活，孕龄约为8+周；右侧卵巢内无回声，黄体可能。随访：2019年10月4日孕早期唐氏超声示：(1)宫内妊娠，单活胎，胎儿大小相当于12+周；(2)胎儿颈部透明层(NT)正常范围内；(3)胎盘低置状态；(4)建议产前咨询及定期复查。

A：超声图像：短箭头示宫外妊娠，长箭头示宫内妊娠；B：术中所见：短箭头示妊娠子宫，长箭头示妊娠输卵管； C：术中切除的右(患)侧输卵管；D：病理切片(HE染色，×100)，镜下见绒毛、蜕膜组织及血块图1 病例的B超、术中所见及病理结果

讨 论

宫内妊娠合并宫外妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指子宫内妊娠同时合并子宫外妊娠，是早孕期少见的并发症，其发生率在自然妊娠占1/8 000～1/30 000[1]。该疾病最早是由Duverney在1708年行尸体解剖时发现的，随着促排卵及IVF/ICSI-ET等辅助生殖技术的发展，其发生率上升至1/100～1/500[2-3]，也逐渐提高人们对HP的警惕性。HP与异位妊娠、多胎妊娠有相同的病因[4]，如原发性或继发性不孕史、盆腔炎病史、盆腔结核、宫腔操作史、应用促排药物及辅助生殖技术助孕等。目前，随着辅助生殖技术的发展，HP发生几率越来越高，且较普通育龄女性高[5]。尤其输卵管因素(输卵管积水及慢性输卵管炎)不孕是女性发生HP的高危因素[6]。HP与先兆流产及异位妊娠的临床症状相似，有停经后阴道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等症状，部分患者可无明显表现。有研究表明IVF-ET术后14 d时β-HCG水平高、孕酮水平低及不规则阴道流血可能是提示HP的3个危险因素[7]。HP 诊疗的关键在于早期发现以便尽早治疗，超声检查是该病诊断的重要依据，尤其是阴道超声。有研究发现，腹部超声、阴道超声诊断HP的阳性率分别为52.0%、96.0%，阴道超声是诊断HP的重要手段，联合腹部超声可提高HP的诊断率[8]。HP治疗方案主要有开腹或腹腔镜手术治疗、经阴道超声引导下减胎、孕囊内注射10%KCL或米菲司酮[9]及中西医结合治疗[10]等。减胎术难度较大且难以控制，宫外注射药物易使宫内胎儿致畸[11]。手术治疗具有明确诊断作用且疗效也最为确切，目前妇产科医生对腹腔镜手术治疗异位妊娠较熟练，且该术式具有手术过程快、术中出血少、术后恢复快、损伤小及对子宫的牵拉较小从而减轻对宫内胎儿影响等优点。有研究发现行患侧输卵管切除术，其保胎率达90.0%；有随访研究表示HP患者孕期接受腹腔镜治疗的孕妇分娩胎儿未发现远期不良结局[12-16]。冯翼飞[17]的研究表明在宫内外妊娠的手术治疗中，为了减少对宫内胎儿的影响，应在保持术野清晰的前提下降低二氧化碳气腹压力。腹腔镜手术治疗宫内外同时妊娠的患者，其宫内妊娠成功率及活产率有所增加，Soriano等[18]及何善阳等[5]学者均有类似的报导。故目前HP的治疗首选腹腔镜手术。随经济和腹腔镜手术的发展，在临床上单孔腹腔镜已有所发展，单孔腹腔镜切口经脐部入腹，其美容效果令人满意，但其操作难度大及操作时间较传统腹腔镜长，故术者应根据患者的具体病情、患者的意愿及术者技术水平选择术式[19-20]。

HP的发生率低，自然妊娠者甚少，当确诊宫内妊娠或异位妊娠时极易忽视同时存在其他部位妊娠，故易出现漏诊或误诊。本案例患者为自然受孕，且无盆腔炎病史、宫腔操作史及应用促排药物和辅助生殖技术助孕等高危因素，其临床症状为停经后下腹痛，无阴道流血，故该案例较为典型。该患者最早查血HCG确认妊娠，因孕周较小，未能排除宫外孕。患者孕8+周时通过多家医院、多次阴道超声检查确诊为HP。因患者及其家属意愿为保留宫内胎儿，故该HP患者的治疗应以安全、快速及彻底为原则，减少对宫内胎儿的影响，彻底清除宫外妊娠组织。患者收入我院后积极予腹腔镜探查术，为缩短手术时间及减少子宫的牵拉，采用腹腔镜下患侧输卵管切除术，从而达到保住宫内胎儿的目的。该患者手术顺利，恢复良好，后期仍在随访中。本案例再次表明，HP主要通过阴道超声诊断，对于有生育要求且宫内胎儿发育良好的HP患者，腹腔镜手术是治疗HP的首选方法。

综上所述，HP在自然受孕的孕妇中极少见，无高危因素而发生的HP更是罕见。在临床上接诊早孕伴或不伴有阴道流血及腹痛的孕妇，无论有无盆腔炎、宫腔操作史及行辅助生殖技术助孕等因素，均应警惕宫内妊娠合并宫外妊娠的发生。阴道超声是目前诊断HP的最好手段，应密切监测胚胎的发育并尽早作出诊断。宫内宫外同时妊娠的治疗原则应依患者病情及有无生育要求制定。治疗以药物、腹式与腹腔镜手术治疗及经阴道B超引导下减胎术为主，具体术式应根据患者具体情况而定。