新型冠状病毒肺炎确诊病例、排除疑似病例早期临床特点分析

熊小明 欧阳慕梅 张欢 王义为 夏旭 王熠 廖彬 冯徐俊童国强 刘晓峰 是德海 杨春静

九江市第一人民医院1感染科，2呼吸科，3检验科，4影像中心（江西九江33200）

2019年12月下旬，中国武汉发生了不明原因的群发肺炎病例，研究证实是一种全新的冠状病毒（SARS⁃CoV⁃2），所致疾病称为2019 冠状病毒病（Corona Virus Disease 2019，COVID⁃19）［1-3］。该病毒是一种新型β属冠状病毒，属正冠状病毒亚科［4］，成为α-冠状病毒的HCoV⁃229E 和HCoV⁃NL63，β-冠状病毒HCoVOC43、HCoV⁃HKU1、SARS⁃CoV 和MERS⁃CoV 之后，可以感染人类的冠状病毒科中的第七个成员［5-9］。呼吸道飞沫和接触传播为主要感染途径，人群普遍易感［10］。COVID⁃19患者从临床特点上看，绝大部分以呼吸道症状为首发［11］，主要表现为下呼吸道感染的症状，如干咳、发热、呼吸困难等，严重者甚至可引起急性呼吸窘迫综合征和脓毒症休克等多脏器功能衰竭［12］。部分患者同时伴有恶心、腹泻等其他系统表现［5］，甚至有1.2%COVID⁃19 病例是无症状感染者［13］；从肺部影像特点来看是以肺部磨玻璃影和实变为主要特征，早期多见双肺多发病灶，多位于肺外周或胸膜下［14-15］；实验室检查早期可见白细胞总数正常或减少，部分患者可见肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、C 反应蛋白、血沉升高等［5，15］。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》要求综合分析患者流行病学接触史、临床表现作为COVID⁃19 疑似病例标准，疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1 d）可排除［15］。那么COVID⁃19 与排除疑似病例（N⁃COVID⁃19）早期临床特征是否有差别，这类研究较少，本研究分析确诊病例与排除疑似病例早期的临床特征，希望发现有鉴别意义的潜在生物标志物，有助于临床医生对COVID⁃19 患者进行诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1月22日至2020年2月11日九江市第一人民医院感染性疾病科隔离病房收治84 名COVID⁃19 疑似病例和确诊病例，其中有15 例是在外院确诊后转入我院感染科。收集患者发病就诊时流行病学史、一般临床资料、检验检查、影像学检查等资料；所有患者行鼻咽部拭子荧光PCR检测SARS⁃CoV⁃2核酸；严格按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》疑似病例、确诊病例、排除疑似病例诊断标准执行（湖北以外省份）［15］，其中确诊病例39 例，均为普通型至轻型，为确诊组（COVID⁃19 组）；排除疑似病例45 例，为排除疑似病例组（N⁃COVID⁃19 组）。本研究经九江市第一人民医院伦理委员会批准执行。

1.2 SARS⁃CoV⁃2核酸检测在患者入院后各个时间点采集呼吸道鼻咽拭子样本，针对SARS⁃CoV⁃2的ORF1ab 和N 基因设计引物和探针（中国疾病预防控制中心推荐序列，http：//ivdc.chinacdc.cn/kyjz/202001/t20200121_211337.html？from=timeline&is⁃appinstalled=0），使用荧光PCR 法进行检测，使用专门用于SARS⁃CoV⁃2 检测的商业试剂盒（DA AN GENECo，Ltd，广州）。

1.3 胸部CT 评分CT 评分由2 名副高以上的放射科医生回顾性分析影像学资料，共同商榷而定。通过HRCT 定量分析方法［16］，半定量分析评估肺内病灶。描述征象包括：磨玻璃密度影、实变影、结节影、间质性损伤。将两肺分为上部：为气管隆突以上区域；中部为气管隆突与下肺静脉之间区域；下部为下肺静脉以下区域；对每个区域内不同CT 征象所占范围进行评分：0 分：正常肺组织；1 分：病变面积<该层面25%；2 分：病变面积占该层面的25%～50%；3 分：病变面积占该层面的50 %～75 %；4 分：病变面积>该层面的75 %。

1.4 统计学方法计数资料用相对数表示；计量资料用均数±标准差、中位数（四分位数间距）表示，组间的比较将使用t检验、秩和检验（Mann⁃WhitneyU）等方法。计数资料使用卡方检验（χ2）；秩相关分析（spearmen 相关系数）用于进行两组计量资料之间的线性相关分析；计算受试者工作特征曲线（ROC）的曲线下面积（AUC）来进行预测分析；P< 0.05 时差异具有统计学意义；所有统计分析均使用Windows 版SPSS 17.0。

2 结果

2.1 确诊组（COVID⁃19 组）与排除疑似病例组（N⁃COVID⁃19 组）一般临床资料的比较COVID⁃19组发病至就诊时间（2.69 ± 1.10）d，N⁃COVID⁃19 组时间（2.56 ± 1.08）d，两组对比差异无统计学意义（P=0.568），均在发病早期就诊；COVID⁃19 组有流行病学史较N⁃COVID⁃19 组显著增多，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 COVID⁃19 组与N⁃COVID⁃19 组理化资料的比较COVID⁃19 组血清乳酸脱氢酶浓度较N⁃CO⁃VID⁃19 组升高，差异有统计学意义（P< 0.05）；胸部CT 定量评分COVID⁃19 组较N⁃COVID⁃19 组显著升高，差异有统计学意义（P<0.01）。具体见表2。

2.3 临床资料、理化资料的指标与血清乳酸脱氢酶、胸部CT 定量评分相关性分析（spearmen 相关分析）血清乳酸脱氢酶水平与胸部CT 定量评分呈正相关（r= 0.460，P= 0.000）；年龄与胸部CT定量评分呈正相关（r= 0.258，P= 0.01）；具体见表3、4。

2.4 血清乳酸脱氢酶、胸部CT 定量评分对COV⁃ID⁃19 诊断意义ROC 曲线和曲线下面积（AUC）血清乳酸脱氢酶对COVID⁃19 诊断ROC 曲线下面积（AUC）为0.604；胸部CT 定量评分对COVID⁃19诊断ROC 曲线下面积（AUC）为0.737；两者诊断的正确度均为中等偏低。见图1、2。

3 讨论

本研究比较COVID⁃19 组与N⁃COVID⁃19 组起病初期的临床特征，发现除流行病学史、血乳酸脱氢酶、胸部CT 定量评分COVID⁃19 组显著升高外，其他临床特征指标无明显差异。分析其原因我们认为目前是流行性感冒高发季节［17］，包括流感病毒在内的呼吸道病毒、其他病毒感染可能是N⁃CO⁃VID⁃19 最主要的病因，由于大多数病毒所致肺部的病理学及炎症反应改变类似，病毒感染的肺炎临床表现、实验室检查指标、肺部影像具有一定相似性［18］。

本研究发现COVID⁃19 组有明确流行病学史的病例显著高于N⁃COVID⁃19 组，其原因可能是SARS⁃CoV⁃2 具有较强的传染性，具有流行病学史接触传染源的才可能患病。胸部HRCT 定量分析方法分析评估肺内病灶的形态、分布、范围，能较客观地反映肺组织受损情况，本研究发现胸部CT 定量评分COVID⁃19 组较N⁃COVID⁃19 组显著升高，即发病早期COVID⁃19 患者肺部损伤较N⁃COVID⁃19 为重，表明SARS⁃CoV⁃2 早期噬肺性较其他病原为重。血清乳酸脱氢酶存在于机体所有组织细胞的胞质内，细胞坏死过程中细胞被破坏释放乳酸脱氢酶，当肺组织、肌肉组织等组织受损明显时，血清乳酸脱氢酶水平升高，血清乳酸脱氢酶水平升高程度可推测患者病情［19-22］。本研究发现COVID⁃19 组 血乳酸脱氢酶浓度较N⁃COVID⁃19 组升高，血清乳酸脱氢酶浓度与胸部CT 定量评分有明显相关性，反映COVID⁃19 患者肺组织等组织损伤程度较N⁃COVID⁃19 患者重；由于我们收集患者发病初期的血清乳酸脱氢酶浓度，观察病例严重程度在轻型至普通型，机体组织细胞损伤相对较小，因此两组血清乳酸脱氢酶水平均在正常范围内。我们计算了胸部CT 定量评分、血清乳酸脱氢酶浓度对COVID⁃19 诊断意义ROC 曲线和曲线下面积AUC，认为其诊断的正确度在中等偏下，有一定预测意义。

表1 COVID⁃19 组与N⁃COVID⁃19 组一般临床资料的比较Tab.1 Comparison of general clinical data between COVID⁃19 group and N⁃COVID⁃19 group 例（%）

表2 COVID⁃19 组与N⁃COVID⁃19 组理化资料的比较中位数（四分位数间距）Tab.2 Comparison of physical and chemical data between COVID⁃19 group and N⁃COVID⁃19group M（IQR）

表3 临床资料、理化资料的指标与血清乳酸脱氢酶相关性分析Tab.3 Correlation analysis between clinical data，physical and chemical data and LDH

表4 临床资料、理化资料的指标与胸部CT 定量评分值相关性分析Tab.4 Correlation analysis between clinical data，physical and chemical data and chest CT quantitative score

图2 胸部CT 定量评分值ROC Curve 图（AUC=0.737，COVID⁃19 组vs.N⁃COVID⁃19 组）Fig.2 The ROC Curve of Chest CT Quantitative Score（AUC=0.737，COVID⁃19 组vs.N⁃COVID⁃19 组）

图1 血清乳酸脱氢酶浓度ROC Curve 图（AUC=0.604，COVID⁃19 组vs.N⁃COVID⁃19 组）Fig.1 The ROC Curve of LDH（AUC=0.604，COVID⁃19 group vs.N⁃COVID⁃19 group）

综上所述，本研究发现COVID⁃19 与N⁃COVID⁃19 病例早期临床特征绝大多数无明显差异；但疑似病例早期血清乳酸脱氢酶水平、胸部CT 定量评分对COVID⁃19 诊断有一定的预测作用。本研究由于样本数量及样本来源受到地区限制存在一定局限性，希望今后通过进一步多中心合作研究来明确其实际意义。