广东省新冠肺炎疫情下神经外科临床诊治及流程管理工作指引

广东省医学会

广东省脑颅外科医疗质量控制中心

本《工作指引》依据国家卫生健康委员会有关规范性文件、指南和标准，结合对新冠肺炎发生发展的认识和疫情防控工作经验而制定，作为在疫情期间指导广大医护人员诊疗行为的专业性指引，为省内各医疗机构神经外科医务人员参考。

1 神经外科面临的疫情防控挑战与对策

神经外科是以手术为主要手段，医治中枢神经系统（脑、脊髓）、周围神经系统和植物神经系统疾病的一门临床外科专科。神经外科诊治疾病临床症状复杂多变，病情进展快，急、危、重症多，急危重症患者入院前均存在颅内压增高表现和不同程度意识障碍，详细病史收集困难，因患者合并呕吐、误吸导致肺炎及发热症状常见，此外，神经外科手术需行插管呼吸机辅助通气，手术时间长，患者术后卧床时间长、意识不清、咳嗽反射差等，因此患者术后坠积性肺炎发生与发热时间长。客观说，神经外科患者，特别是急危重症患者，新冠肺炎疫情下面临着筛查难度大、风险高等问题，与疫情防控要求存在客观现实的冲突，一方面这些患者入院前多有肺炎、发热等需严格排除新型冠状病毒（coronavirus disease 2019，COVID⁃19）感染的可疑症状表现，另一方面“争分夺秒”的患者抢救时间又不能满足医务人员完善严格的疫情筛查环节。

当前仍处于新冠肺炎疫情防治的关键阶段，如何更好地开展神经外科工作、如何处理需要紧急救治的急危重症颅脑疾病患者已经成为目前亟需解决的问题。在当前形势下的神经外科医疗工作中，应该在遵循疫情防控原则的基础上更严格地把握手术指征，开展必要的诊治流程管理，推荐进行网络多学科协作（multidisciplinary team，MDT）诊疗，以达到符合疫情防护背景下的个体化治疗目的，可执行如下策略：

1.1对于先天性或功能性神经疾病，颅骨修补以及良性颅脑肿瘤等择期手术患者，建议暂不考虑手术治疗，待疫情控制后再择期手术。

1.2对于颅内恶性肿瘤，梗阻性脑积水或存在颅内压增高等表现的限期手术患者，在不影响病情控制和治疗效果的前提下可酌情延迟手术，如病情进展快、临床症状重或患者、家属手术意愿强烈时，充分沟通后严格执行新冠肺炎疫情筛查排查COVID⁃19 感染风险后，考虑尽快安排手术。

1.3对于重型颅脑损伤、脑出血、梗阻性脑积水、后颅窝肿瘤、肿瘤卒中或出现脑疝早期表现等急需入院的危重患者，必须门诊或急诊排除COVID⁃19 感染可能后才能收入院手术。对已确诊或无法排除可疑COVID⁃19 感染又必须入院的患者，及时向医院医务部门报告，经多学科专家会诊讨论后决定进一步的诊疗方案，如确需急诊手术应与手术室、麻醉科等相关科室沟通后，在严格的防护下进行手术，操作过程中严格执行三级防护措施。手术过程尽量简化，尽量缩短手术时间，必要时可考虑先行姑息性手术，如梗阻性脑积水脑室外引流、去骨瓣减压术等。对于急诊开放性颅脑损伤的患者，可先在急诊科行清创缝合，操作过程严格执行三级防护措施。术后病情稳定患者可严格按照COVID⁃19 感染患者规程转运到定点医院接受进一步治疗，无法转运患者采取单间隔离病房严格按照三级防护要求进行监护。术后对直接或者间接可能接触过患者的医护人员，都予以隔离观察和排查。

2 神经外科门诊诊疗管理

近1 个月来在党中央的正确领导和全国各族人民的共同努力下，目前COVID⁃19 疫情蔓延势头得到初步遏制，疫情形势开始出现积极变化，但全国疫情发展拐点尚未到来，疫情总体形势仍然严峻复杂。随着全国各地复工复产开始走入“进行时”，各级医院正常医疗工作也将逐步恢复，就诊人员开始陆续增加，尽管各级医院对就诊人员目前采取了严格的疫情筛查措施，仍有可能漏过一些潜在的无症状COVID⁃19 感染患者，他们是医院疫情防控中的潜在风险。在当前形势下各级医院可通过官方网站、微信公众号、门诊大厅等渠道强化患者及家属的诊前宣教，鼓励轻症患者通过网络平台就诊，减少神经外科非急诊和慢性病的门诊活动，既往的患者如有用药方面的疑问可通过在线问诊平台进行；对门诊患者要加强宣教，诊室张贴COVID⁃19 感染的防护知识，保障门诊工作安全开展。神经外科门诊可参考下述流程管理（见图1）。

2.1 门诊医护人员防控策略

2.1.1 预检分诊制度所有患者就诊，必须先经门急诊预检分诊处分诊，详细询问患者及其他接触者起病前两周的旅游史、接触史等内容。严格执行门诊预约制，分时间段诊疗，减少交叉感染。每次接诊一例患者，每例患者最多允许1 名家属陪护。提醒患者与陪人必须佩戴口罩。

2.1.2 发热患者的鉴别和分流是关键［1］门诊应该设立专门的快速测温设备，对疑似或有呼吸道症状、发热或在两周内与COVID⁃19 患者有密切接触患者都需要经过发热门诊进行排查，确诊的病人尽快转运至卫健委指定的医院就诊。

2.1.3 感染性疾病防控分级三级标准普通患者在神经外科专科门诊进行就诊时，接诊医生采取感染防控分级标准一级防护（分级标准见表1）。如非必需情况，接诊医生与患者尽量维持1.5 ～2 m开展诊疗工作，同时尽量减少接触的时间，在必须使用听诊器、叩诊锤、手电筒等接触检查时，应避免与患者的分泌物接触；医护人员接触患者、患者体液或污染品后及时更换手套，使用速干手消毒剂消毒，严格遵守《医务人员手卫生规范》相关规定［2］。

2.2 门诊设备及环境消毒神经外科门诊侵入性检查设备相对较少，但仍需注意相关体检设备，如听诊器、叩诊锤及手电筒每次使用后即刻进行擦拭消毒。建议门诊开始前及结束后，使用次氯酸钠消毒液对桌面、椅子、检查床及使用物品表面进行擦拭消毒。对门诊空气的净化消毒，在诊室内有人的情况下以通风为主。在门诊结束后，诊室无人时需采用紫外照射消毒法或超低容量喷雾法等方式对诊室进行彻底消毒。

表1 感染性疾病防控分级三级标准

图1 新冠肺炎疫情期间门急诊患者就诊流程

2.3 门诊诊治流程管理

2.3.1 重视流行病学史的采集对所有就诊患者，应常规询问流行病学史，并进行详细记录，并填写新冠肺炎疑似病例初步筛查登记表。包括：发病前14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14 天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；发病前14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病。

2.3.2 提高疾病识别能力发热伴有呼吸道症状为COVID⁃19 患者的典型表现，但少数患者以恶心、腹泻等为首发症状，缺乏COVID⁃19 的典型表现。所有接诊医护人员都应该加强对COVID⁃19 感染的认识，提高警惕性。COVID⁃19 发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。考虑到神经外科患者后续治疗的复杂性，如需近期住院治疗患者，建议把血常规及胸部影像学检查列为常规检查，如有异常，可进一步行咽试子核酸检测，确保不漏诊一例COVID⁃19 患者。

2.3.3 严格把握诊疗指征正确评估患者颅脑病情与COVID⁃19 疫情风险，根据患者病情采取分层、个体化治疗策略。对疑似或确诊为COVID⁃19的患者，应当立即进行单人间隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2 小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院［3］。若生命体征不平稳、不具备转诊条件或需急诊手术者，应立即采取隔离措施，启动二级以上防护，并上报医院相关部门，以联合感染科、呼吸科、麻醉重症科等多学科诊疗。

4 神经外科病区诊疗管理

4.1 病区防控布置

4.1.1 病区分层管理，避免交叉感染所有病房试行分级管理制度，为避免新入院患者处于COVID⁃19 感染潜伏期或无症状COVID⁃19 感染，而与其他患者或家属发生院内交叉感染，建议在疫情严重期间病区内所有病室设置为单人单间，便于后续隔离管理。已排除过COVID⁃19 感染风险的老住院患者可以安排普通病房合住。加强对住院患者和陪护人员的健康教育，要求病区内必须戴口罩，病区门口张贴COVID⁃19 的防护知识。

4.1.2 设置应急隔离病室每个病区应当设置至少2-3 间应急隔离病室，用于疑似或确诊患者的应急隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，按规范要求实施及时有效隔离、救治和转诊。

4.1.3 重症患者应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室收治重症患者的监护病房或者具备监护和抢救条件的病室不得收治其他患者。严格探视制度，原则上不设陪护。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》对其接触环境进行终末处理。

4.1.4 做好病区空气与地面的消毒病房在有人的情况下，每天至少2 次开窗自然通风，每次不能少于1 h；病房无人的情况下，可用紫外线消毒，每天1 ～2 次，每次照射时间不能少于30 min，消毒时密闭门窗，消毒充分后开窗通风；无窗房间及储物间应定时机械排风，并用紫外线消毒；治疗室、换药室、恢复室紫外线消毒由过去的每天1 次改为每天2 次。

4.1.5 做好病区物品的消毒病房内患者高频接触的物品表面（如床栏、床头、床尾、桌子、呼叫器、监护仪、门把手等）应每天消毒，用有效含氯浓度1000 mg/L 的消毒液擦拭消毒，擦拭30 min 后再用清水擦拭干净；不耐腐蚀的物品使用75%乙醇擦拭消毒，擦拭两遍。体温计、听诊器、血压计等医疗器具和物品（如无明显污染的护目镜等）使用后用75%乙醇擦拭消毒，擦拭两遍。

4.1.6 床铺及污物处理对确诊或疑似感染CO⁃VID⁃19 患者使用后的床单、被罩等纺织物，使用双层黄色垃圾袋密封，贴上“COVID⁃19”标识统一消毒清洗，并做好交接记录。对确诊或疑似感染COVID⁃19 患者使用过的一次性物品、呕吐物和粪便均应使用双层黄色垃圾袋密封，并贴上“COVID⁃19”标识，按感染性医疗废物处理。

4.2 医护人员个人防护神经外科术后患者病情重，发热、肺炎等并发症常见，患者常合并意识障碍，病房医疗与专科护理操作多，如吸痰、雾化吸入、留置胃管、尿管、伤口换药、拔除引流管等操作均存在暴露于患者血液、体液及排泄物风险，医护人员个人防护尤其重要。

4.2.1 培训及演练科室应集中展开针对医护人员的COVID⁃19 知识培训及防护隔离知识培训以及必要的演练，做到所有岗位医务人员掌握感控相关知识并运用到位。医护人员应在正确佩戴一次性口罩、帽子和手套的前提下完成日常医疗工作，在接触疑似/确诊病例时应及时正确提高防护级别。护理气道开放的患者，除了要做好三级防护外，还建议加用头罩，避免患者痰液飞溅到脸部和颈部。同时，要加强吸痰的次数，避免患者咳痰后痰液飞溅。正确的手卫生是减少接触传播的有效措施，接触患者前后及脱手套后医护人员应按要求完成个人手卫生。严格把握5 个手卫生指征，落实七步洗手法。

4.2.2神经外科临床工作任务重，压力大，科室需合理排班，实行轮班制，保证医务人员能得到充分休息时间。医护人员应每日监测体温并记录，体温升高的人员要及时通知汇报，以尽早采取必要的观察及隔离措施。根据新冠病毒传播途径，采取正确、严格的消毒隔离措施。

4.2.3科室常用的血压计、体温计、听诊器等物品，不同级别病房采取不同的物品，如果数量不足或者紧急情况需要借用时，每次使用后必须进行彻底的消毒。各项专科操作时应依据国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》标准做好个人防护。

4.2.4咽拭子核酸检测是确诊COVID⁃19 感染的重要步骤，但取样过程有较大风险，应该采用固定、高年资且经验丰富的医护人员统一取样，并做好三级防护，最大限度保护更多医护人员。

4.3 非医护人员个人防护神经外科病区由于患者病情重，术后生活不能自理，护理员、保洁人员及陪人等非医护人员要求较其他科室高，加强患者、家属、陪护及保洁人员等非医护人员的防护和教育至关重要，入院时要求患者和家属签署《特别疫情告知承诺书》。住院患者尽量不留陪护家属，对于需要留陪的患者至多允许1 名家属留陪（需COVID⁃19 疫情筛查），并尽量拒绝其他家属探视，减少病区非医护人员的流动。患者、陪护及病区保洁人员每天测量体温2 次，如出现发热、咳嗽、乏力等症状时，及时向医护人员汇报。

图2 新冠肺炎疫情期间住院患者就诊流程

4.4 住院患者诊治流程当前COVID⁃19 疫情下的神经外科诊疗工作，需在严格执行疫情防控原则，做好术前筛查，由于该疾病潜伏期较长，因此医护人员仍然要做好二级防护。见图2。

5 COVID⁃19 确诊或疑似患者神经外科手术管理

5.1 神经外科手术的防控策略

5.1.1对于确需尽早治疗的神经外科限期手术病人，首先做好术前筛查工作，按照COVID⁃19 的诊断标准严格排查，检查均无COVID⁃19 感染风险后进行手术治疗，由于该疾病潜伏期较长，因此医护人员仍然要做好二级防护。

5.1.2对确诊或疑似COVID⁃19 患者，原则上不安排择期手术，按规范要求实施及时有效隔离、救治和转诊。

5.1.3对于重型颅脑损伤、脑出血、梗阻性脑积水、后颅窝肿瘤、肿瘤卒中或出现脑疝早期表现等急需入院的危重患者，门诊或急诊尽快进行肺部CT 检查和血常规检查，收治前尽量排查评估COV⁃ID⁃19 感染风险。建议对急症住院患者，无论是否有新冠肺炎风险，均采取单人单间收治，最大限度避免潜在感染风险。

5.1.4对已确诊或无法排除可疑COVID⁃19 感染又必须紧急治疗患者，及时向医务部门报告，多学科专家会诊讨论后确需急诊手术，在与手术室、麻醉科等沟通后，需在三级防护下实施手术，术中尽可能简化手术操作，缩短手术时间。

5.2 神经外科手术流程管理（见图3）

5.2.1 确定手术方案疑似或确诊COVID⁃19 患者的神经外科急诊手术，需要神经外科、麻醉科、手术室、感染科、内科及医务管理部门的共同参与决策，并制定手术麻醉、消毒隔离、防护和转运方案。

5.2.2手术患者准备 疑似或确诊为COVID⁃19 感染的手术患者，应遵从医院统一管理佩戴警示标识，戴外科口罩，病历贴警示标签。由管床医师穿戴防护用品后使用专用转运车护送，经专用通道、电梯至手术室设立的专用隔离区。手术室进入和离开采取单向路径，尽量避免在可疑污染区的逗留；手术室应该安装红外测温设备，随时对医护人员及患者进行测温并预警。

5.2.3 手术间准备手术操作应在指定的负压或感染手术间实施，精简参与人数，于门口张贴醒目标识。手术室内配备测温仪，术前监测每位医护人员体温。关闭缓冲间，手术间负压压差保持在-5Pa 以下状态方可实施手术。

图3 疑似或确诊新型冠状病毒感染患者急诊手术应急流程

5.2.4 手术过程管理①根据患者情况及手术要求选择相应的麻醉方式。麻醉医师采取三级防护措施，气管插管全麻在麻醉诱导插管前加戴层手套，气管插管完成后摘除。麻醉诱导前应以面罩持续高流量给氧，采取快速诱导麻醉，应适度镇静及充分肌松，避免呛咳引起病毒飞散；②在开颅过程中要格外谨慎，动作尽量轻柔，避免骨屑和血液四处飞溅，止血要彻底，防止渗血沿皮肤切口向周围扩散。手术时需全程避免切割组织产生的混合气体引起手术室环境污染。手术过程中应格外重视使用电刀等电外科设备时产生的气溶胶。使用电刀，尽可能调至最低有效功率，并使用吸烟装置［4］；③精简参与手术人数，手术室内备齐手术用品及耗材，减少开门次数，手术人员术中不得离开手术间，室外人员需穿戴好防护用品后方能进入手术间。手术过程尽量简化，缩短操作时间，必要时可先行姑息性手术，如脑室外引流、去骨瓣减压术等。

5.3 神经外科手术后处理

5.3.1手术结束后，医护人员必须先更换手套，再脱防护服、鞋套并丢弃在医疗废桶内，脱手套后立即采用七步法手消毒，在手术室缓冲间脱掉护目镜、防护服、口罩和帽子等后再出手术室，工作人员离开手术室必须洗手和手消毒。？

5.3.2术后对复用器械、布类均匀喷撒保湿剂，使用双层黄色塑料袋密封包装，外贴“COVID⁃19”标识及物品名称，进行后续消毒处理。一次性用品、医用防护用品及COVID⁃19 感染疑似或确诊患者产生的体液、冲洗液置入双层黄色医疗废物袋密封包装，外贴“COVID⁃19”标识，按感染性医疗废物统一处理。

5.3.3术后患者转运前，医务人员应向医院感染科、医务部门请示后，按规定路线送至指定病区隔离治疗。实行双医疗组长制，隔离病区和神经外科医疗组长共同管理转运至隔离病区的患者。

5.3.4疑似或确诊患者术后应转入指定的负压隔离监护室，进行单间隔离。医护人员进入隔离病房进行查房、换药及护理等操作时，必须严格遵守《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》。

5.3.5手术记录备案与医学隔离。手术医师术后除常规记录备案患者信息外，还应及时填报《传染病报告表》，并对疑似病例确诊结果及患者外科恢复情况动态更新。凡是参与手术的医务人员医务部均应进行登记，如疑似患者排除新型冠状病毒感染，则解除医学观察隔离；如术后患者确诊为COVID⁃19 感染，需隔离医学观察14 d 以上。

6 小结

新冠肺炎疫情防控阻击战打响至今，纵观近一段时间的疫情发展态势，目前显然还未到乐观的时候。2月21日召开的中共中央政治局会议对疫情形势做出最新判断：目前疫情蔓延势头得到初步遏制，全国疫情发展拐点尚未到来。在抓好疫情防控的前提下，全国各地已开始分类分批有序推进复工复产，各级医院的正常医疗服务也将逐步恢复，随着医院就诊人员的复杂化，疫情变化存在更多不确定因素，防控任务难度有增无减。各级神经外科医师应该从思想上更加高度重视，认真落实卫生行政部门和医院的临床分级、分层诊治的管控要求，严格掌握收治手术指征、加强在院患者与家属的日常管理、提升病区及手术区域的消毒措施、强化医护人员日常工作的自我防护意识等方式，在临床工作中保持警惕，规范操作，精确施治，在打赢这场疫情防控阻击战前提下，把疫情对神经外科临床工作影响降到最低。