嗜酸性脓疱性毛囊炎1例

邹爱玲，石 年，石 娴

鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)皮肤科，黄石 435000

1 临床资料

患者，男，26岁。因面部红色丘疹1月余，于2018年8月26日就诊。1月前无明显诱因左眼周出现少量红色丘疹，后渐增多发展至全面部伴瘙痒，外院先后按“过敏性皮炎、寻常痤疮”治疗，给予“左西替利嗪口服液、重组人表皮生长因子凝胶、异维A软胶囊、复方甘草酸苷胶囊、水氯酊”，无明显效果。体格检查：一般情况可，心、肺、腹查体未见异常。皮肤科情况：眼周、面颊、下颌、颈前、耳后等部位可见多发0.2～0.4 cm大小暗红色丘疹，皮疹之间不融合，质地坚实(图1A、1B、1C)。实验室检查：血常规白细胞计数10.44×109/L(参考值3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒细胞百分率0.842(参考值0.400～0.750)，中性粒细胞绝对值8.79×109/L(参考值1.80×109/L～6.30×109/L)，嗜酸性粒细胞百分率0.007(参考值0.004～0.080)，嗜酸性粒细胞计数0.07×109/L(参考值0.02×109/L～0.52×109/L)；IgE 351 U/mL(参考值<100 U/mL)；HIV抗体阴性。皮肤组织病理检查：真皮内以毛囊为中心的混合性炎症，以嗜酸性粒细胞和少量中性粒细胞浸润为主(图2)。诊断：嗜酸性脓疱性毛囊炎。治疗经过：吲哚美辛片25 mg每日3次口服、0.03%他克莫司软膏每日2次外用，治疗1个月后皮疹完全消退(图1D、1E、1F)，复查血常规白细胞计数9.12×109/L，中性粒细胞百分率0.712，中性粒细胞绝对值6.5×109/L，嗜酸性粒细胞百分率0.024，嗜酸性粒细胞计数0.22×109/L；IgE 339 U/mL。0.03%他克莫司软膏外用1个月后停用，吲哚美辛片逐渐减量至停药近2月，停药后随访3个月无复发。

A、B、C：眼周、面颊、下颌、颈前、耳后等皮脂溢出部位见多发暗红色丘疹，不融合，质坚实(治疗前)；D、E、F：眼周、面颊、下颌、颈前、耳后暗红色丘疹完全消退(治疗后1月)图1 治疗前后临床表现Fig.1 Clinical manifestation before and after the treatment

真皮内以毛囊为中心的混合性炎症，以嗜酸性粒细胞和少量中性粒细胞浸润为主(苏木精-伊红染色，A：×50，B：×200)图2 组织病理学特点Fig.2 Histopathological features of skin tissue

2 讨论

嗜酸性脓疱性毛囊炎(eosinophilic pustular folliculitis，EPF)是一种慢性、瘙痒性、无菌性罕见皮肤病，常见于日本人，其病因不明，1970年由Ofuji等首次报道，故又称为Ofuji病。典型的EPF皮疹特点为，无菌性脓疱融合成环形斑块，中央逐渐减退留色素沉着斑，周围扩大，间歇发作。组织病理学上见真皮浅层及毛囊皮脂腺单元周围以嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润[1-3]。1983年Katoh等[4]报道第1例9岁男童发生在头皮的EPF，1986年Soeprono和Schinella报道3例HIV相关EPF，2013年日本学者Mayumi统计Ofuji病已报告了300多例，其中自1980年以来日本报告了113例[4]。文献中提及的分型共有4种[4-5]：①经典型EPF(classic EPF)，发病年龄20～50岁(平均40岁)，男女比例3∶1，具有典型的皮疹特点，好发于面、颈、上背及四肢，少见于掌跖部位及头皮。②婴幼儿相关型EPF(infancy-associated EPF，I-EPF)，发生于10岁以下儿童，平均发病年龄7岁，无性别差异性，皮疹特点与经典型相似，但没有环形特点，好发于头皮，有自愈倾向。③免疫抑制相关型EPF(immunosuppression-associated EPF，IS-EPF)，发病年龄16～73岁(平均44岁)，男女比例4∶1，又分为HIV感染、恶性肿瘤(特别是血液系统方面)、骨髓或外周血干细胞移植，皮疹特点为头面部、躯干剧烈瘙痒性荨麻疹样毛囊性丘疹，常不累及手足，约50%患者出现环形皮疹。④药物相关型EPF(drug-induced EPF)，是个罕见亚型，引起的药物有卡马西平、四环素、别嘌呤醇等，泛发性或播撒性脓疱，但很少出现环形斑块，也不累及手足，停用可疑药物，局部或系统使用糖皮质激素类药物即可。

结合临床表现、实验室检查及组织病理学特点，本病例诊断为经典型EPF。但本病例的特殊性在于，缺乏经典型EPF的典型皮疹特点。2012年Matsumura等[6]报道了5例发生于面部脂溢区域具有不典型临床表现的EPF，描述了其临床表现各不相同，有坚实性丘疹或斑块或散在红斑，也有急性湿疹样渗出性红斑，而均没有无菌性脓疱形成的环形斑块、中央变淡及周围扩大等典型皮疹特点，但其共同的组织病理学特点为毛囊、皮脂腺和(或)汗腺周围大量的嗜酸性粒细胞浸润。因此他们认为这是经典型EPF的另一种变体，称之为面部发作性嗜酸性毛囊炎(episodic eosinophilic dermatosis of the face，EEPF)。本病例临床特点与之类似，可归属此型。临床上经典型EPF需与痤疮、脂溢性皮炎、玫瑰痤疮、红斑狼疮、细菌性毛囊炎、颜面播散性粟粒性狼疮、Wells综合征等鉴别。但是经典型EPF常对抗过敏或局部/系统使用糖皮质激素等治疗无明显效果，此时需要借助于组织病理活检予以鉴别。

由于EPF具有慢性、复发性特点，治疗有一定的难度，针对不同分型治疗方案不同。具体如下[7-8]：①经典型EPF治疗目标是皮损消退，控制复发。一线治疗包括系统使用吲哚美辛(25～75 mg/d)和其高活性化合物，如阿西美辛(90～180 mg/d)和吲哚美辛法呢酯(200～400 mg/d)及局部外用吲哚美辛乳膏。二线治疗包括环孢素[100～150 mg或3～5 mg/(kg·d)]、四环素类(米诺环素100～200 mg/d或多西环素100 mg/d)、氨苯砜(50～100 mg/d)、磺胺类、大环内酯类、秋水仙碱及光疗。吲哚美辛常常是首选的治疗药物，对于大多数病例治疗有效，也有治疗无效或停药后易复发者。对于治疗抵抗者可联合治疗，系统使用吲哚美辛或氨苯砜，联合局部外用吲哚美辛乳膏或他克莫司。一般来说，一线或一些二线药物均可联合使用，但吲哚美辛不可与环孢素联合使用，避免协同肾毒性。还有其他药物被报道治疗有效，如萘普生等其他非甾体抗炎药、曲尼司特、甲硝唑、烟酰胺、阿维A等。②I-EPF的皮损有自愈倾向，可等其自行消退。一线治疗包括局部外用糖皮质激素和系统使用红霉素[25～50 mg/(kg·d)]，二线治疗包括系统使用抗生素(青霉素类、头孢类等)、局部外用0.03%他克莫司乳膏(2岁以上)和UVA。要避免使用吲哚美辛及其他非甾体抗炎药。③IS-EPF分为HIV-EPF和非HIV-EPF(恶性肿瘤、骨髓或外周血干细胞移植)。共同的治疗目标是缓解瘙痒症状、积极治疗原发病。HIV-EPF一线药物包括高效抗逆转录病毒治疗(HAART)、局部外用他克莫司和光疗。二线药物包括局部抗真菌(酮康唑、甲硝唑和氯菊酯)，系统使用吲哚美辛、四环素类、氨苯砜、甲硝唑和伊曲康唑(200～400 mg/d)。非HIV-EPF一线药物包括局部外用糖皮质激素和光疗。二线药物包括外用他克莫司，系统使用吲哚美辛、强的松[0.1～1.0 mg/(kg·d)]、四环素类、氨苯砜。④药物相关型EPF由药物引起，治疗方案是停用可疑药物，局部或系统使用糖皮质激素类药物。

本病例治疗方案是吲哚美辛(25 mg每日3次口服)和局部外用他克莫司乳膏，经治疗1月患者反应好，停药随访3月也没有复发。Matsumura等[6]也报道此型对吲哚美辛的治疗效果好。经典型EPF首选口服吲哚美辛，有效率为84%，而局部外用糖皮质激素是I-EPF、非HIV-EPF、HIV-EPF的首选，有效率分别为82%、73%和47%[8]。目前EPF的发病机制仍未阐明，有学者认为EPF可能是不同来源抗原刺激的多因子免疫反应模式，引起毛囊皮脂腺微环境免疫失衡，然后产生前列腺素D2(PGD2)，PGD2和其代谢产物15d-PGJ2诱导上调嗜酸性活化趋化因子3，从而导致毛囊皮脂腺周围嗜酸性粒细胞的浸润[9-11]。有研究表明吲哚美辛不同于其他非甾体抗炎药，不仅可抑制嗜酸性粒细胞向PGD2和嗜酸性活化趋化因子迁移，还能消除15d-PGJ2的启动效应[12]。因此这一药理作用解释了为何吲哚美辛治疗EPF有效。

总而言之，嗜酸性脓疱性毛囊炎(EPF)是一种少见病，发病机制尚不清楚，临床表现各异，分型多样，其确诊需结合病史、实验室检查及组织病理学等各方面检查，以避免误诊，吲哚美辛常常是首选的治疗药物。