延迟脐带结扎时使用聚乙烯塑料薄膜包裹对早产儿体温乳酸的影响

李丽霞 陈华萍 蒋叶均 金月琴

延迟脐带结扎（delayed cord clamping，DCC）是指胎儿娩出后≥30s或等到脐带搏动停止结扎脐带，常规脐带结扎是指胎儿娩出后15s内结扎脐带。2013、2016、2019年欧洲新生儿呼吸窘迫管理指南指出早产儿出生后应延迟脐带结扎≥60s［1］。尽管延迟脐带结扎对早产儿有益已被公认，但仍未得到广泛实施，这源于DCC可能带来的风险，尤其是对新生儿体温的影响［2］，由于新生儿低体温与其患病率和病死率密切相关，而DCC可影响新生儿与母体的早期接触或辐射台上的升温操作，但目前关于此项研究资料有限，答案仍不清楚，故开展延迟脐带结扎对早产儿体温影响情况研究，有助于加快该措施的实施。聚乙烯塑料包裹是新型的保暖方法，Meta分析显示［3］可有效减少胎龄＜28周早产儿的热量丢失，而且聚乙烯塑料柔软透明，应用方便，不影响新生儿复苏及病情观察，是理想的保暖方法。本研究主要探讨早产儿延迟脐带结扎过程中采用聚乙烯塑料包裹，与传统的无菌巾覆盖比较，对早产儿体温、乳酸影响情况，目前国内相关研究报道较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年3月本院出生新生儿。入选标准：（1）胎龄 28～346/7周早产儿；（2）出生后有呼吸、哭声，不需要立即复苏早产儿。排除标准：（1）排除母亲前置胎盘、胎盘早剥母亲有出血倾向，母亲子痫，胎儿水肿等；（2）早产儿出生后无呼吸，心率＜100次/min，肌张力低下，肤色发绀需要立即复苏患儿；（3）排除严重皮肤破损及严重先天畸形、染色体异常患儿。本研究为前瞻性病例对照研究，经医院伦理委员会批准，家属签署知情同意书。

1.2 材料与方法 （1）材料：灭菌的聚乙烯塑料袋（食品级，安全，无毒，无皮肤不良反应，耐冷温度-60℃，耐热温度120℃，实验前薄膜进行加工改良，便于暴露早产儿的头部，环氧乙烷消毒后单独包装），体温计（世佳电子体温计，杭州世佳电子有限公司，型号MT-301，测量范围32.0℃～42.9℃），快速血糖仪（辅理善越佳型至新医院用血糖血酮仪，型号LBMX314S01292，葡萄糖脱氢酶法）。（2）实验分组：根据延迟脐带结扎时包裹方法采用Excel生成随机数字法，单数为实验组（聚乙烯塑料包裹组），偶数对照组（无菌巾组）。（3）研究过程：产房温度25℃～26℃，早产儿出生后60s结扎脐带，要求早产儿身体位置明显低于母亲和胎盘位置（自然分娩者产床和接生台高度相差15cm，剖宫产者早产儿放置在低于胎盘位置的母亲大腿无菌巾上，如果出生后呼吸微弱，给予轻柔的刺激，20s初步处理之后仍然呼吸暂停，无活力，放弃延迟脐带结扎，立即进行复苏）。两组延迟脐带结扎时处理如下：聚乙烯塑料包裹组将新生儿放入准备好的无菌聚乙烯塑料袋里（颈部以下包裹，露出口、鼻、眼睛）；无菌巾组将新生儿用预热的无菌巾覆盖，两组其他处理相同，转运至新生儿监护中心。

1.3 观察指标 收入新生儿监护中心（NICU）后30min内测量体温（测量时将电子体温计头端插入直肠0.5cm，计时1min）、血糖；1h内血气分析［桡动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）］；入院乳酸水平；母亲孕期健康情况；产前激素使用情况；胎龄、出生体重、复苏情况，记录患儿一般情况，跟踪住院期间的病情变化，收集资料后进行整理分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料经K-S检验符合正态分布，以（）表示，组间比较采用t检验，对不符合正态分布的计量资料，采用M（P25～P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 共收集资料完整病例169例，其中聚乙烯塑料包裹组85例，无菌巾组84例。两组早产儿男101例（59.8%），女68例（40.2%）；胎龄28.4～34.6周，平均胎龄（32.83±1.52）周；出生体重1010～3430g，平均（2014.97±454.27）g，其中＜1500g 21例（12.4%），1500～2499g 124例（73.4%），≥2500g 24例（14.2%）。自然分娩48例（28.4%），剖宫产121例（71.6%）；入院时间10～51min，平均（15.89±4.24）min；住院时间 1～49d，平均（16.33±9.80）d。

2.2 两组早产儿入院后体温及血糖监测情况 两组早产儿入院后肛温35.0℃～37.0℃，平均（36.27±0.32）℃，其中入室体温≥36.5℃共52例（30.8%），36℃～36.4℃共107例（63.3%），＜36℃共10例（5.9%）；入院后快速血糖测定0～6.5mmol/L，平均（2.65±1.11）mmol/L，其中≥2.2mmol/L共117例（69.2%），1.7～2.1mmol/L 23 例（13.6%），＜1.7mmol/L 29 例（17.2%）。乳酸 0.10～8.6mmol/L，平均（3.47±1.46）mmol/L。

2.3 两组体温、血糖、乳酸及血气分析比较 见表 1、2。

表1 两组早产儿一般情况及体温、血糖比较

表2 两组早产儿体温、血糖情况表［n（%）］

3 讨论

世界卫生组织对新生儿低体温的定义为［4］：体核温度36℃～36.4℃为轻度低体温，32℃～35.9℃为中度低体温，＜32℃为重度低体温。据报道，新生儿重症监护室中有31%～78%的极低出生体质量儿（VLBWI）因低体温入院［5］，低体温可增加病死率和新生儿疾病的发生，如低血糖、呼吸窘迫、缺氧、代谢性酸中毒、凝血障碍、急性肾功能衰竭和坏死性小肠结肠炎。据报道，VLBWI入院体温每下降1℃，病死率增加28%，晚发性脓毒症增加11%［6］。因此减少低体温的发生，可减少早产儿并发症的发生，提高生存质量。出生时延迟脐带结扎可稳定早产儿心肺功能，促进早产儿血流动力学稳定，减少严重颅内出血、肺出血的发生，减少晚发感染的发生，提高早产儿生存质量。欧洲新生儿呼吸窘迫综合症管理指南建议早产儿生后延迟脐带结扎60s，但延迟脐带结扎时是否会导致低体温的发生仍不清楚，本研究将延迟脐带结扎和聚乙烯塑料包裹首次结合起来，研究延迟脐带结扎时采用聚乙烯塑料包裹对体温和乳酸影响情况。

研究显示，新生儿娩出后通过皮肤蒸发羊水散热是热量损失的主要原因，婴儿经皮肤失水量与胎龄呈负相关，25周早产儿经皮失水量是足月儿的15倍，可明显增加热量丢失，因此新生儿娩出后若立即使用聚乙烯塑料包裹，可减少羊水蒸发和阻挡对流到达婴儿皮肤［7］，减轻低体温的发生。本资料聚乙烯塑料包裹组与无菌巾组比较，聚乙烯塑料包裹组平均入院体温（36.34±0.30）℃，无菌巾组平均入院体温（36.19±0.32）℃，两组入院体温有明显差异，提示延迟脐带结扎时使用聚乙烯塑料包裹较无菌巾可提高入院体温，减少低体温的发生。本资料中无过热病例发生，但是为避免过热风险，入院1～2h后需移去保鲜膜［7］。

本资料入院正常体温（肛温≥36.5℃）占30.8%，低体温（＜36.5℃）占69.2%，轻度低体温107例，占63.3%（107/169），10例体温＜36.0℃，提示本资料中主要以轻度低体温为主。聚乙烯塑料包裹组低体温发生率62.35%（53/85），无菌巾组低体温发生率73.81%（62/84）。Rohana［6］研究中包裹组入院低体温（腋温36.5℃）发生率78%，未包裹组低体温发生率98%。本研究低体温发生率稍低于上述报道，但是低体温仍是早产儿产房管理的重要内容，医务人员需联合使用多种保暖措施，如提高环境温度、聚乙烯帽子、加热凝胶床垫、加温加湿气体等，降低低体温的发生。世界卫生组织建议出生体重1～1.5kg室温为30℃～33℃，1.5～2.0kg为 28℃ ～30℃，2.0～2.5kg为 26℃ ～28℃，提示胎龄越小，环境温度越高，这是由于超低出生体重儿（ELBW）出生后12h内，血管舒缩控制不成熟，在低体温发生时大多数ELBW未表现出外周血管收缩，早产儿体温随环境温度变化较为明显。作者认为若辐射床提前预热不充分（温度偏低或预热时间短），可导致新生儿低温极速下降。本资料中，两组入院乳酸水平有明显差异（P=0.033），聚乙烯包裹组入院血糖较无菌巾组稍高，但是无统计学差异。由于寒冷刺激时，去甲肾上腺素释放增加，通过血管收缩减少散热，并增加代谢率使产热增加，由于血管收缩使组织得到氧的量减少，无氧酵解增加，代谢产生的酸性物质积聚，而致代谢性酸中毒，乳酸增加。因此，采用聚乙烯塑料包裹通过提升体温，影响乳酸和血糖的变化。但是本研究由于样本量偏少，两组血糖无统计学差异，仍需进一步研究。

本研究显示，早产儿延迟脐带结扎时使用消毒的聚乙烯塑料包裹可明显提高早产儿入院后体温，减少热量丢失，减少低体温的发生，降低血乳酸水平，对血糖也有一定影响，医务人员需采取多种保暖措施，提高入院体温，提高早产儿生存质量。