pT1期非小细胞肺癌N2淋巴结转移患者临床特征分析

2020-05-20屈日荣付向宁

华中科技大学学报（医学版） 2020年1期

屈日荣，别磊，平伟，付向宁

华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科，武汉 430030

肺癌目前仍然是我国乃至全世界范围内最常见的癌症，其发病率及死亡率也居高不下[1]，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌的80%左右[2-3]。其根治术后平均5年生存率仅30%～50%，Ⅰ期肺癌也只达到60%～71%[4-5]。淋巴道转移是NSCLC最常见的转移途径之一，其淋巴结转移率可达30%～40%[6]。纵隔淋巴结是否发生转移是准确评估NSCLC术后病理分期以及预后的重要影响因素，若发生纵隔淋巴结转移则预后较差，尤其是N2淋巴结转移[7]。pT1期肿瘤纵隔淋巴结转移是影响患者预后的一个重要因素，正确评估早期NSCLC患者淋巴结转移情况对于选择适当的治疗方案起着关键作用。早期肺癌行手术治疗时清扫转移淋巴结对提高患者总生存率及术后无病生存率起着关键作用[8]。多项研究显示[9-10]，pT1期NSCLC发生淋巴结转移的概率并不低，那么对于早期NSCLC术中如何行淋巴结的清扫，许多学者提出了质疑。目前对于早期NSCLC的淋巴结转移规律及其机制尚不明确，尤其是pT1期N2淋巴结的转移规律目前尚不清楚，故本研究通过回顾性分析2013年5月到2018年12月在我院行肺癌根治术的48例pT1期发生N2淋巴结转移的NSCLC患者的临床资料，分析N2淋巴结转移特点及其影响因素，以指导术中更加精准的系统性淋巴结清扫，为术后更准确的分期提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2013年5月到2018年12月在我院胸外科行肺癌根治术的pT1期NSCLC发生N2淋巴结转移的患者临床资料，所研究的医学信息已征得患者知情同意。纳入标准：术后病理为pT1期NSCLC；术前检查无远处转移；术后病理证实有N2淋巴结转移；孤立原发的NSCLC；既往无肿瘤病史；术中行肺癌根治术时，对纵隔淋巴结尽最大程度摘取。排除标准：临床资料不完整，无法进行统计学分析；心肺功能差，无法耐受肺叶切除手术；术后病理为大细胞、小细胞、肉瘤样癌；复发再次手术者；合并其他恶性肿瘤。按上述标准，根据术后病理结果，总共筛选出48例患者，其中男性32例，女性16例，年龄在38～70(57.8±7.2)岁，以60岁为界，年龄≥60岁23例，年龄<60岁25例；腺癌42例，鳞癌6例；外周型34例，中央型14例；高分化28例，中分化12例，低分化8例；血清CEA水平正常22例，异常26例；有家族史8例，无家族史40例，有吸烟史22例，无吸烟史26例；术后pT1a期1例，pT1b期16例，pT1c期31例；行肺叶或者复合肺叶切除47例，全肺切除1例。

1.2 研究方法

研究对象手术方式采用胸腔镜手术、机器人辅助手术、传统开胸手术或者胸腔镜辅助手术。所有患者术中均行系统淋巴结清扫术，右侧清扫2～9组纵隔淋巴结、10/11组及肺内淋巴结。左侧清扫4～9组纵隔淋巴结、10/11组及肺内淋巴结。术中清扫淋巴结后，切除患侧肺叶，沿支气管向下逐级分离肺组织，摘取所有支气管旁淋巴结。通过术后淋巴结病理检查结果，统计N1及N2淋巴结阳性检出率。将第2～9组淋巴结发生病变的纳为N2，将第10～14组淋巴结发生病变的纳为N1，将发生N2淋巴结转移的患者分为跳跃转移组和非跳跃转移组，跳跃转移组指只发生纵隔淋巴结转移，无N1淋巴结转移，对比分析两组患者在性别、年龄、家族史、吸烟史、病理类型、肿瘤位置、肿瘤T分期、分化程度及血清CEA值等指标上是否有所差异，根据术后淋巴结转移情况，分析N2淋巴结转移特点及其影响因素。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 N2淋巴结转移分布特点

48例病例总共清扫261组和1016枚淋巴结，平均每例约5组和21枚淋巴结，淋巴结总转移率为28.1%，其中N2淋巴结总转移率为16.3%(166/1016)，N1淋巴结总转移率11.7%(119/1016)；在发生N2淋巴结转移的病例中，以上纵隔淋巴结转移最常见，转移率为47.5%，其次是隆突下淋巴结，转移率为27.8%，下纵隔淋巴结转移极其少见，转移率为1.6%。上肺癌以上纵隔及隆突下淋巴结转移为主，下肺癌以隆突下淋巴结转移为主；右肺癌主要是2/3/4/7组淋巴结转移，左肺癌主要是6/7组淋巴结转移。见表1。

2.2 跳跃转移组与非跳跃转移组临床特征比较

两组病例在年龄、性别、吸烟史、家族史、肿瘤位置、术前CEA水平及肿瘤病理类型、手术方式比较上均无明显差异，跳跃转移组术后病理分化程度以中、低分化为主，占86.6%，非跳跃转移组中、低分化占21.2%，两组有显著性差异(P<0.01)。见表2。

2.3 跳跃转移组淋巴结转移规律

15例N2跳跃转移组患者共清扫79组300枚淋巴结，每例约5组20枚淋巴结。合并淋巴结转移33枚，淋巴结转移率为11.0%(33/300)，在各组淋巴结中，除5/8/9组无淋巴结转移外，其余组均有淋巴结转移，其中以2/4组及7组淋巴结转移率较高，分别为42.5%(17/40)和29.3%(12/41)。纵隔淋巴结转移率在右上肺癌最高，为44.4%，其次是左上肺癌，为31.2%，右中肺癌最低，为5.8%，其次是左下肺癌，为13.3%。其中2组淋巴结均有转移有4例(26.7%，4/15)，只有1组淋巴结转移有11例(73.3%，11/15)，未发现3组或以上均有转移的病例。见表3。

表1 淋巴结转移分布情况(枚)Table 1 The distribution of lymph node metastasis

表2 跳跃转移组和非跳跃转移组临床特征比较[例(%)]Table 2 Clinical characteristics of non-skip and skip N2 disease[n(%)]

*P<0.01

表3 N2跳跃淋巴结转移规律(枚)Table 3 The pattern of N2 skipping lymph node metastasis

3 讨论

以往认为，早期NSCLC发生淋巴结转移概率极低，尤其是pT1a期的NSCLC基本不会发生淋巴结转移[11]，但随着对淋巴结转移规律的研究增多加上腔镜技术的应用及手术技术的提升，淋巴结在术中清扫得更加彻底。后来的许多研究[9，12-14]发现pT1期的NSCLC淋巴结转移率在28%～42%，其中N1淋巴结转移率在17%～23%，而N2淋巴结转移率在9%～24%。我们的研究显示，在pT1期NSCLC发生N2淋巴结转移的患者中，N1淋巴结转移率为11.7%，N2淋巴结转移率为16.3%，其中有1例pT1a期的病例发生了N2淋巴结转移。本研究中pT1期N2淋巴结转移以腺癌(87.5%)、外周型病灶(70.8%)及pT1c(64.6%)期多见，主要手术方式为肺叶切除，这与许罡等[12]的研究基本相符。在发生N2淋巴结转移的病例中，以上纵隔淋巴结转移最常见，转移率为47.5%，其次是隆突下淋巴结，转移率为27.8%，下纵隔淋巴结转移极其少见，转移率为1.6%，这与冯宏响等[13]的研究基本一致。然而对于位于不同肺叶的病灶，其N2淋巴结转移情况也有所不同，我们发现上肺癌以上纵隔及隆突下淋巴结转移为主，下肺癌以隆突下淋巴结转移为主；右肺癌主要是2/3/4/7组淋巴结转移，左肺癌主要是6/7组淋巴结转移，这与谢远才等[9]的研究基本相符。以上现象可能与肺癌纵隔淋巴结淋巴管的回流本身具有一定规律相关，即上叶肺癌多转移至上纵隔，很少累及隆突下及下纵隔区域；下叶肺癌一般先累及第7组淋巴结，然后再累及上纵隔区域淋巴结[15-16]。对于N2淋巴结的跳跃性转移规律，学者们的研究结果各不相同。张连民等[14]认为吸烟及性别与跳跃转移发生有关，且鳞癌更容易发生跳跃性转移，而Gunhoglu等[17]认为腺癌更易发生跳跃转移，均与我们的研究结果不相符，这可能与我们的样本量较少有关，我们研究发现，年龄、性别、吸烟史、家族史、肿瘤大小、肿瘤位置、术前CEA水平及肿瘤病理类型与早期NSCLC是否发生N2淋巴结跳跃转移无明显的相关性，因此我们认为吸烟、性别及肿瘤病理类型可能不是NSCLC发生跳跃转移的决定因素。本研究发现，肿瘤分化程度越低，其越容易发生跳跃淋巴结转移，这与冯宏响等[13]的研究相符。分析发生跳跃淋巴结转移的患者情况，我们发现以2/4组及7组淋巴结转移率较高，分别为42.5%(17/40)和29.3%(12/41)。纵隔淋巴结转移率在右上肺癌最高，为44.4%，其次是左上肺癌，为31.2%，右中肺癌最低，为5.8%，其次是左下肺癌，为13.3%，这与贺政等[18]研究相符。因此早期NSCLC发生N2淋巴结转移还是具有一定规律，如果我们在行系统性淋巴结清扫时，根据病灶所处的位置结合患者的临床特征，重点清扫相关好发转移的淋巴结区域，患者的预后将会得到改善。

综上所述，pT1期肺腺癌及外周型病灶较容易发生N2淋巴结转移，尽管现在对pT1期肺癌是否行系统淋巴结清扫还存在争议，我们认为不论是否有肺门及肺内淋巴结转移，都应系统地进行淋巴结清扫，且应重点清扫隆突下及上纵隔淋巴结；对于pT1期NSCLC，肿瘤直径越大，越容易发生N2淋巴结转移；年龄、性别、吸烟史、家族史、肿瘤大小、肿瘤位置、术前CEA水平及肿瘤病理类型与早期NSCLC是否发生N2淋巴结跳跃转移无明显的相关性，肿瘤分化程度的高低可能是早期NSCLC发生N2淋巴结跳跃转移的影响因素。本研究为回顾性研究、样本数较少，需样本量更大的前瞻性研究予以进一步证实。