涎腺类乳腺分泌性癌9例临床病理观察

2020-05-20马晓敏朱朋成敖启林

华中科技大学学报（医学版） 2020年1期

马晓敏，朱朋成△，敖启林△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院病理研究所，武汉 4300302华中科技大学同济医学院基础医学院病理学系，武汉 430030

涎腺类乳腺分泌性癌(mammary analogue secretory carcinoma，MASC)是涎腺恶性肿瘤中新近定义的一种肿瘤，已经正式列入最新一版的WHO头颈部肿瘤分类(第4版，2017)。2010年由Skalova等[1]首次报道了16例病变，因其组织学特点、免疫表型和分子遗传学特征与发生在乳腺的分泌性癌相似而得名。该肿瘤组织学上与常见的几种涎腺肿瘤有诸多重叠，但免疫组织化学染色显示乳腺球蛋白(Mammaglobin)及S-100阳性，分子遗传学上具有特征性的ETV6-NTRK3基因融合改变。我们复习了本单位存档病例，确诊9例MASC。从病理组织学、免疫组化染色及FISH检测等方面系统分析和总结该肿瘤的特点，以提高临床及病理医师对其的认识。

1 资料与方法

1.1 病例收集

收集2008年1月～2018年12月间华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科档案资料，并查阅相应临床电子病历，由2位富有经验的病理科医师复查苏木精-伊红(HE)染色及免疫组化染色切片。对初诊中未进行免疫组化染色的病例补做相关免疫组化染色，并行荧光原位杂交(FISH)，确诊涎腺类乳腺分泌性癌9例(其中4例直接诊断为MASC，5例初诊为其他涎腺类型肿瘤)。

1.2 HE及免疫组织化学染色

所有手术切除标本均用4%中性甲醛固定，常规乙醇脱水，石蜡包埋，HE染色。免疫组化染色采用Ventana系统对样品进行自动染色。所用一抗包括CK7、P63、S-100、SOX10、DOG1、MUC4以及Ki-67等，均购自北京中杉生物技术有限公司。抗体使用前均按照说明书进行相应的稀释，实验操作步骤按说明书进行。

1.3 荧光原位杂交(FISH)检测

使用ETV6双色分离探针(ZytoVision，德国)根据试剂盒说明书操作。用奥林巴斯BX51荧光显微镜观察，计数100个随机选择的非重叠肿瘤细胞。

1.4 免疫组化及FISH检测判读

CK7、DOG1以及MUC4阳性信号定位于细胞质，P63、S-100、SOX10及Ki-67阳性信号定位于细胞核。根据阳性细胞数的多少分级为：<5%细胞染色为阴性，5%～25%为弱阳性；>25%～75%为中等阳性，>75%为强阳性。

FISH检测以肿瘤细胞核中出现分离(绿色和红色)信号的细胞比例>15个/100个细胞判定为阳性。

2 结果

2.1 临床特点

全部9例患者一般资料见表1。其中男性6例，女性3例，男女比例为2∶1；年龄16～64岁，平均年龄37.4岁。7例来自腮腺，1例起源于颌下腺，1例源自硬腭。9例均表现为孤立性肿块，其中1例出现远处转移；肿瘤直径1.0～3.8 cm，平均直径2.5 cm(表1)。

表1 9例类乳腺分泌性癌临床病理资料Table 1 Clinical data of 9 cases of mammary analogue secretory carcinoma

*F：局灶性；§W：弱；复发转移病例采用肺转移灶，病理学级别仍属于低级别病变

2.2 病理表现

大体观：肿瘤切面灰白色实性，质地软；3例伴有囊性变，囊内含淡黄色清亮液体。显微镜下：低倍镜下见肿瘤界限清楚无包膜，2例可见浸润周边组织；组织结构上，5例以实体性-分叶状结构为主，混合微囊及管状结构(图1A，1B)；2例以微囊结构为主，2例以乳头状囊性结构为主(图1C)。高倍镜下，瘤细胞为均一的小到中等大小，呈圆形或卵圆形。胞质丰富，呈弱嗜酸性或空泡状(图1B)；微囊或管腔内可见嗜酸性胶样或泡沫状分泌物；乳头状囊性结构内可见瘤细胞呈“靴钉样”分布。9例均未见坏死、神经或血管侵犯现象。

2.3 免疫组化及FISH检测结果

9例病例均弥漫强阳性表达CK7、Mammaglobin和S-100蛋白(图1D)，SOX10则为弱表达，MUC4在6例中呈灶性表达(图1E)。肿瘤不表达DOG1和P63。Ki-67增殖指数8%～10%。

9例中8例行FISH检测ETV6融合基因，检测结果呈现阳性(图1F)，1例因标本处理欠佳而至结果不能判读。

3 讨论

3.1 临床特点

MASC是新近描述的一种低度恶性潜能的涎腺肿瘤，常发生于成人，男性略多见。儿童罹患MASC的病例也有报道[2]。大多数患者表现为生长缓慢、无痛性肿块，肿块一般较小，发现时间数月到几年不等。有些病例可表现为疼痛和面瘫。MASC也偶尔在头颈部的影像学检查或常规口腔科检查中发现。约2/3的病例发生于腮腺，其次是颌下腺。其他一些罕见部位如软腭、颊黏膜和肺等也有个案报道[3]。本研究中大部分病例发生于腮腺，与文献报道一致。

3.2 病理表现

MASC肉眼巨检多表现为一个界限清楚的肿瘤，但无包膜；肿瘤质地较韧，切面灰白色，部分病例可继发囊性变。

显微镜下，经典的MASC由富含嗜酸性胞质的细胞构成，低倍镜下瘤细胞形成微囊状、管状或实体性结构，与周围组织分界清楚；后来陆续报道MASC可表现为巨囊状、息肉状和乳头状囊性型等多种少见的组织学构象；亦有个案报道肿瘤侵犯周围组织甚至周围神经浸润等[4]。高倍镜下，瘤细胞具有丰富的细胞质，呈弱嗜酸性染色。在微囊和管腔内常可见嗜酸性胶样或泡沫状分泌物。而胞质内则可见黏液卡红染色阳性的分泌物。细胞核小到中等大小，卵圆形或圆形，染色质淡染，偶见单个小核仁。核分裂相罕见，无坏死。偶见神经侵犯，但淋巴血管侵犯非常罕见。虽然一般认为MASC属于低级别恶性肿瘤，但高级别MASC已有个案报道[5]，其特征为肿瘤呈实性和梁状结构伴坏死，分泌物减少；瘤细胞体积大，具有非典型性，核仁突出[6]。需指出的是，本研究中观察到2例乳头状囊性型的MASC，之前均被诊断为腺泡细胞癌的乳头状囊性亚型。因此二者是否就是同一疾病值得关注。但因为这一亚型极为少见，需积累更多的病例进行研究。免疫组化染色上，MASC特征性弥漫强阳性表达Mammaglobin和S-100蛋白。虽然Mammaglobin和S-100对MASC诊断具有很高的敏感性，但并不是本病的特异性指标，需结合组织形态学进行评判。DOG1一般不在MASC中表达，但在MASC中局限性表达已有报道，且其表达仅限于非小管结构的癌巢周围[7]。MASC通常不表达高分子量角蛋白和基底细胞/肌上皮标记物(如P63、SMA和calponin)。但有个案报道称MASC也可局灶性表达高蛋白分子量角蛋白。SOX10在MASC中的表达情况文献报道中说法不一[8]，本研究中显示，SOX10的表达与S-100类似，呈弥漫性表达，但强度弱于S-100；MUC4被认为是低级别纤维黏液肉瘤的特异性指标，但近来有报道在MASC也有表达[7]。我们的研究显示，MUC4在过半病例中有表达，但通常为灶性阳性模式。有研究也认为GATA3在MASC也呈阳性表达，但鉴于该指标在多种头颈部肿瘤、乳腺及尿路上皮中表达，缺乏特异性，因此本研究中并未检测该指标。

MASC作为一种独立的肿瘤类型主要是因为证实了其分子遗传学具有特征性的ETV6-NTRK3融合基因，后来证实也存在ETV6-NTRK1/2等方式的异常[9]。这种分子异常可通过针对ETV6基因的分离探针FISH技术或者使用RT-PCR技术而检出。在低级别涎腺肿瘤的鉴别诊断中，这种分子特征对MASC的诊断具有特异性。然而，需要强调的是ETV6-NTRK3融合基因并非MASC所特有，在其他一些非涎腺肿瘤也可检测到这一异常，包括乳腺分泌癌、婴幼儿纤维肉瘤、先天性中胚层肾瘤以及一些急性髓系白血病。这些具有相同遗传学异常的肿瘤内在发病机制是否具有共同的信号通路是值得进一步探讨的问题。

在日常临床病理诊断中，MASC的诊断仍主要依靠组织学特点初诊，辅以常规免疫组化套餐(S-100+/SOX10+/DOG1-)可诊断大部分的病例。对少数难以明确诊断的病例，可考虑加做Mammaglobin和MUC4。有条件的可进行分子检测(FISH或RT-PCR)观察有无ETV6-NTRK3融合基因。

3.3 鉴别诊断

MASC作为一个独立的肿瘤类型是近年来才逐渐受到重视的，其组织学与免疫组化染色与涎腺原发的多个肿瘤有重叠，误诊率较高，因此鉴别诊断尤为重要。①腺泡细胞癌，在MASC未独立命名之前，大部分的病例被误诊为该病[10]。这说明腺泡细胞癌在组织学上具有与MASC高度重叠的特点，但该病的典型病例胞质内含有PAS阳性的酶原颗粒，表现为嗜碱性染色。此外，腺泡细胞癌的亚型之一——乳头状囊性亚型(papillary cystic type)与近来提出的MASC囊性或乳头状囊性亚型是否为同一疾病还需要积累更多的病例进行总结[11]。但腺泡细胞癌不表达S-100蛋白和Mammaglobin，而表达DOG1。这种表达谱与MASC恰好相反。分子检测腺泡细胞癌不存在ETV6基因重排。②黏液表皮样癌(MEC)是涎腺常见的另一种恶性肿瘤，其经典组织学特征由中间型细胞、鳞状上皮和黏液细胞组成。然而，所谓巨囊性的MASC可以在组织学上类似低级别囊性MEC。需引起注意的是MEC中的杯状细胞可表达Mammaglobin，这有可能导致将其误诊为MASC。但在MEC中，P63弥漫核表达以及S-100阴性表达，均可以诊断MEC而否定MASC。对于形态学不典型的病例，应用FISH等分子检测MEC所特有的MAML2异常[12]，或MASC所特有的ETV6异常都有助于二者的鉴别。③涎腺导管癌，尤其是低级别涎腺导管癌(LGSDC)，也称为低级别筛状囊腺癌，表现为导管内增生形成相互沟通的微乳头结构，并伴有筛状和实性结构，这与MASC有相似之处。并且LGSDC也表达S-100蛋白和Mammaglobin，因此免疫组化不能区分二者。与MASC不同的是，LGSDC在低倍镜下可见病变位于导管内，并且LGSDC无ETV6基因重排。因此，分子检测可有助于鉴别二者。而高级别涎腺导管癌(HGSDC)通常不会与MASC混淆，少数情况下需要与伴有高级别转化的MASC鉴别。此外，HGSDC中常见HER2基因扩增，而MASC通常无此特点。同样，检查ETV6基因异常也有助于区分二者。④多形性低度恶性腺癌(PLGA)低倍镜下呈条索状和漩涡状生长方式，且肿瘤内缺乏多泡性粉红色胞质，而含有黏液透明基质和空泡状染色质是MASC所不具备的。此外需要强调的是PLGA常共同表达S-100蛋白和Mammaglobin，对于诊断有困难的小活检标本，分子检测仍是重要的鉴别手段。