胸膜疾病相关肺复张不全

李庆云， 孙娴雯

（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科上海交通大学医学院呼吸病研究所，上海 200025）

胸膜疾病相关肺复张不全首例报道为肺结核继发气胸患者，主要与瘢痕牵拉和肺纤维化及支气管阻塞和胸膜增厚致肺顺应性下降有关[1]。 现今概念主要指胸膜疾病经胸腔穿刺、置管引流及相关治疗后肺无法复张至正常状态，肺容量部分减少甚至完全不张，包括胸腔积液引流后的液气胸，胸痛等原因所致引流不彻底，或虽经引流但存在支气管腔内阻塞、通气不畅等。表现为两种形式，其一为陷闭肺 （trapped lung）， 主要由于胸膜炎症致纤维膜形成， 胸膜明显增厚而阻碍肺复张； 其二是压缩肺（lung entrapment），主要由于全身性疾病、感染或恶性肿瘤侵及胸膜使胸膜毛细血管通透性增加，渗出性积液增加阻碍肺复张[2]。 陷闭肺和压缩肺并非完全独立的两个疾病状态， 常有相互重叠和演变，例如压缩肺使乳酸脱氢酶 （lactate dehydrogenase，LDH）和积液中细胞逐渐增多，纤维蛋白性胸膜炎发展为纤维膜， 后期LDH 和细胞数下降则表现为持续性胸腔积液，影响肺复张[3-4]。

胸腔积液相关肺复张不全

一、恶性胸腔积液

恶性胸腔积液占所有胸腔积液的38%～53%[5]，其中胸膜转移性肿瘤和胸膜恶性间皮瘤为主要原因。 临床症状与积液量、形成速度及患者基础肺功能等相关。 大量肿瘤细胞侵犯胸膜，纤维蛋白广泛沉着造成胸膜增厚和粘连，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜某一部位，形成包裹性积液（见图1），抽吸及清洗难度增加，需超声或CT 定位下经皮穿刺留置导管引流，不过研究显示胸引管引流和滑石粉胸膜固定术的疗效均甚微[6]，显著增加肺复张不全的风险，这也是药物胸膜固定术失败的根本原因。此外，恶性胸腔积液侵犯肺实质、胸膜肿瘤结节坏死形成支气管胸膜瘘或引流速度过快导致肺泡破裂，同时并发液气胸[风险比（hazard ratio，HR）：0.55，95%可信区间 （confidence interval, CI）：0.38～0.80]， 胸腔气体暴露也会增加胸膜炎症反应和纤维蛋白渗出，促进胸膜粘连，进一步加重肺复张不全[7]。 若临床反复发生不明原因的气胸或液气胸，应警惕胸膜间皮瘤的可能[8]。

二、结核性胸膜炎

结核杆菌及其自溶或代谢产物侵及胸膜，引起结核性胸膜炎和胸腔积液，途径为肺门淋巴结核经淋巴管逆流至胸膜， 邻近胸膜的肺结核病灶破溃，血行播散性结核侵及胸膜等。临床上并非均伴有结核中毒症状， 诊断性穿刺抽液并行相关检查可确诊。 由于发病早期血清/胸腔积液结核分枝杆菌抗体等浓度低，或宿主免疫功能缺陷致生物学标志物检查假阴性，易误诊、漏诊。 诊断、治疗不及时或治疗早期未将胸腔积液充分抽出均会影响肺复张。研究证实，即使经标准抗结核治疗后，68.3%的患者仍存在残余胸膜增厚（2～50 mm）、包裹性积液、胸膜组织增生、纤维索条牵拉等结构问题[9]，影响肺进一步复张（见图2）。 因此，早诊断、早治疗至关重要，早期短期使用肾上腺糖皮质激素减轻胸膜炎症反应。部分患者行包裹性残腔切除术或全肺切除术，术后肺复张与否是预后判断的独立危险因素之一[10]。

三、脓胸

脓胸为病菌侵入产生脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染。 在急性渗出期时，脏层胸膜保持弹性，维持胸腔形态和容积。 在亚急性纤维蛋白分泌期，胸腔积液浑浊，纤维蛋白沉积，迅速包裹并可出现分隔。在慢性期，肉芽组织形成，脏层和壁层胸膜增厚，阻碍肺进一步复张[11]。 急性和亚急性脓胸可行胸腔置管或手术引流，慢性者部分需胸廓成形术或胸腔开放引流术。 值得注意的是，肺部手术后如果残腔过大或继发感染，术后脓胸会加重肺复张不全，若伴有支气管胸膜瘘、顽固性气胸等（见图3），多提示预后不佳。

气胸相关肺复张不全

一、液气胸

大部分初发自发性气胸经穿刺引流可获得良好的肺复张， 但如果反复发作或合并胸腔积液时，会存在肺复张不全的可能性。因为气胸与胸腔积液的胸腔负压分布有显著差异，气胸的胸膜腔压力分布相同，而胸腔积液与液体的静水压相关，存在垂直压力梯度[约 1 cmH2O/cm（1 cmH2O=0.098 kPa）]，影响胸膜上毛细血管静水压变化，阻碍积液吸收和肺复张（见图4）。 液气胸如果复张不佳，应该积极排查病因，是否存在肿瘤、感染或心源性因素等可能，若为血气胸， 应积极抗休克保证血流动力学稳定，根据出血量大小，必要时外科手术治疗。

二、支气管管腔阻塞

支气管管腔阻塞常见原因包括分泌物阻塞如黏液栓、异物等，黏液栓类似单向阀，仅在用力吸气时有空气进入，越来越多的气体使得支气管逐渐扩张，直至远端细支气管和肺泡破裂产生气胸[12]。 对于胸腔闭式引流效果不佳的气胸需考虑支气管管腔是否通畅这一因素，图5 显示1 例支气管哮喘合并气胸、虽经充分引流仍存在肺复张不全患者，CT发现肺不张和左主支气管分泌物阻塞，经支气管镜吸出后肺得以复张。

三、肺结构受损

慢性疾病相关肺结构受损是影响肺复张的又一因素。 COPD 继发性气胸主要由胸膜下气肿泡或过度膨胀的肺大疱破裂引起[13]。 肺气肿为终末细支气管远端肺泡不可逆转扩张， 并伴有肺泡壁破坏，肺表面活性物质减少，肺顺应性下降，部分伴间质纤维化，影响肺复张（见图6）。绝大多数肺大疱可经外科手术摘除， 但37.1%术后会出现新的肺大疱，可能与肺泡失代偿膨胀或手术纤维瘢痕牵拉相关[14]。 经支气管镜靶向叶或段植入单向活瓣（emphasys endobronchial valve, EBV）可用于重度非均质肺气肿/肺大疱患者， 不过术后存在一定的复发风险[相对危险度（relative risk，RR）=6.32，95%CI：3.74～10.67][15]，均质性肺气肿发生顽固性气胸伴肺复张不全者则需行肺移植术。 此外，对于有结核病史患者，结核菌增殖性病灶及炎性渗出致细支气管不完全阻塞、支气管结核、慢性纤维空洞型肺结核纤维瘢痕收缩牵拉均可影响肺复张，因此强调规范的抗结核治疗。 高龄、合并COPD、糖尿病、吸烟是陈旧性肺结核发生自发性气胸的危险因素[16]。

临床辨识和处理原则

胸膜疾病存在异质性，迄今关于诊断性穿刺的液体引流量控制范围、速度以及肺复张不全的影像学诊断标准尚无确切定义。 生理条件下，胸膜腔受到使肺泡扩张的肺内压和使肺泡回缩的肺弹性回缩力两种力的相互作用，在吸气和呼气末肺内压等于大气压， 肺弹性回缩力使胸膜腔处于负压状态（-5～-3 mmHg）， 胸膜腔压力测定有助于早期预测胸腔引流后是否发生肺复张不全的可能性。胸膜腔压力测定方法包括应用传统的胸腔闭式引流瓶观察法和电子测压系统测定法。前者观察引流瓶垂直柱式水压刻度变化，操作方便，但研究显示其与引流管留置部位、引流管直径及长度等客观因素相关，且受管内积液性质影响较大。而在胸腔引流管和水封瓶之间连接电子测压系统， 则可精确测量胸膜腔压力实时变化和平均值，且不受患者咳嗽、体位等主观因素影响，但操作复杂，目前多用于科研[17-18]。电子测压系统可获得胸膜弹性阻力（pleural elastance，PEL，单位 cmH2O/L），即排出每升液体后胸膜腔压力的变化。肺复张完全患者的压力/容积曲线呈现走势平缓的单相曲线， 通常PEL≤14.5 cmH2O/L，由于导管周围的局部变形所致压力改变，因此少量积液残留可观察到终末负压偏移。 肺复张不全患者可显示为走势陡峭的单相曲线， 通常PEL＞14.5 cmH2O/L，例如陷闭肺；也可显示为先平缓后陡峭的双相曲线，提示正常复张过程中后期发生肺复张不全，例如压缩肺[19]。 根据疾病不同曲线变化呈现不同的组合形式，因此，有学者提出可将PEL作为肺复张不全的评价指标[20]。

胸膜疾病相关肺复张不全的治疗原则为积极治疗原发病，维持胸膜及胸腔正常结构。 首先应寻找引起复张不全的原因，结合胸腔积液相关实验室检查（蛋白、细胞计数及分类）、生物学标志物（LDH）及临床表现进行综合判断。其次强调规范的操作和策略， 超声或CT 引导下行胸腔穿刺可一定程度避免引流留置不当相关的肺复张不全[21]；对于有反复胸腔穿刺史或胸膜增厚明显的患者，胸腔引流应注意选择合适位置和方向、留置深度等；应避免胸膜腔负压不足引起肺泡塌陷时间过长，及胸膜腔负压过度引起复张性肺水肿[22-23]，跨肺压差短时间内快速变化会加重机械性肺损伤[24]，还需考虑到复张后通气血流再灌注造成的肺损伤[25]。 此外，针对胸膜可行必要的辅助治疗以减轻局部炎症反应，如肺炎旁积液可辅以胸腔冲洗或抗菌药物治疗，恶性胸腔积液辅以胸腔抗肿瘤治疗或免疫治疗等。 最后，若保守治疗效果差或病程反复、迁延不愈，可选择外科治疗。 例如陷闭肺可选择胸膜纤维板剥脱术[26]，部分肺顺应性下降患者需行肺段或肺叶切除术[27]，以保持胸廓正常形态。