IgA肾病患者清晨高血压与肾功能关系的研究

李 娅， 徐 静， 张春丽， 王朝晖， 王伟铭

（上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科，上海 200025）

高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素。 人体血压在24 h 内不断发生变化，呈现明显的昼夜节律。其中清晨血压是评估清晨时段血压的指标，过度升高的清晨血压与心脑血管事件风险密切相关， 因此有效控制清晨血压具有重要的临床意义[1]。 IgA 肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病， 也是终末期肾病 （end-stage renal disease,ESRD）较常见的病因之一[2]。 血压水平是影响IgA肾病患者预后的重要因素，伴有高血压的IgA 肾病患者生存率较血压正常患者明显降低[3]。 同时多项研究证实血压昼夜节律异常与高血压所致靶器官损害亦密切相关[4-6]，但血压昼夜节律异常和清晨高血压与肾脏损伤之间的关系尚缺乏足够的临床证据。因此本研究通过收集IgA 肾病患者动态血压的相关资料，分析不同肾功能水平的IgA 肾病患者清晨高血压的发生情况， 为进一步优化管理患者血压、延缓肾脏病的进展提供临床依据。

资料与方法

一、资料

收集 2013 年 1 月至 2016 年 1 月就诊于我院肾脏科的IgA 肾病伴高血压的非透析患者189 例，其中男性 99 例，女性 90 例，年龄为 18～63 岁，平均年龄为（40±13）岁。入选标准：①因持续的蛋白尿和（或）肾功能损伤，经肾组织活检确诊IgA 肾病的患者；②年龄18～70 岁；③同时伴有高血压。 排除标准：①合并过敏性紫癜、肝硬化相关性IgA 肾病；②继发性高血压患者（除外肾性高血压）；③严重的心血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常及心力衰竭)； ④脑血管疾病 （脑卒中、短暂性脑缺血发作）；⑤血液透析、腹膜透析以及肾移植患者。 所有受试者规律服用降压药物。

二、方法

1.一般临床资料：收集研究对象的一般临床资料，包括性别、年龄、身高、体重，治疗用药情况，血尿酸、血肌酐（serum creatinine，SCr），血三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇（total cholesterol，TCH）、低密度脂蛋白胆固醇 （low density lipoprotein cholesterin，LDL-C），24 h 尿蛋白定量及动态血压的各项参数结果。 采用CKD-EPI 方程评估估算的肾小球滤过率 （estimated glomerular filtration rate,eGFR）。 CKD 的分期参照改善全球肾脏病预后组织 （Kidney Disease： Improving Global Outcomes,KDIGO）标准[7]，即 eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）为CKD1 期，60～89 mL/（min·1.73 m2）为 CKD2 期，30～59 mL/（min·1.73 m2）为 CKD3 期，15～29 mL/（min·1.73 m2） 为 CKD4 期 ，＜15 mL/（min·1.73 m2） 为CKD5 期。 比较不同肾功能与动态血压和清晨血压的关系。 高血压诊断依据2010 年中国高血压防治指南。

2.24 h 动态血压监测：动态血压监测采用携带式动态血压检测仪（Spacelabs 90207），记录开始时间为 8∶00 至 9∶00，直到次日 9∶00 结束。 日间监测时间为 6∶00 至 22∶00，每隔 30 min 测量 1 次，夜间监测时间为 22∶00 至次日 6∶00， 每隔 30 min 测量1 次，记录患者全天各个时间段内的收缩压（systolic blood pressure，SBP）及舒张压（diastolic blood pressure，DBP） 水平 。 应 用 ABP Report Management System Version1.03.03 软件进行数据分析， 得到患者平均 24 hSBP（24 hSBP）、平均日间 SBP（daytime SBP，dSBP）、平均夜间 SBP（nighttime SBP，nSBP），平均 24 hDBP（24 hDBP）、平均日间 DBP（dDBP）、平均夜间DBP（nDBP）。 清晨血压是用动态血压仪器记录早晨 6∶00 至 10∶00 时间段的血压平均值，清晨血压≥135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）诊室血压≥140/90 mmHg 即为清晨高血压（morning hypertension）[1]。

三、统计学处理

采用SPSS 15.0 统计软件分析。 正态分布的计量资料用表示， 采用 t 检验比较 2 组间差异，采用单因素方差比较多组间差异；非正态分布的计量资料用中位数（M）表示，转换为正态分布后再进行如上统计分析；运用χ2检验比较不同组间计数资料的差异。 所有检验均为双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、IgA肾病患者的基本临床特征

189 例 IgA 肾病患者中 CKD1 期患者 34 例，CKD2 期 35 例，CKD3 期 40 例 （CKD3a 期 19 例、CKD3b 期 21 例），CKD4 期 36 例，CKD5 期 44 例。体质量指数（body mass index，BMI）为 22.8±5.8，尿蛋白 （1.5±1.1） g/d， 尿酸 （455±66） μmol/L，SCr（179 ±93） μmol/L，TG （1.53 ±1.23） μmol/L，TCH（4.75±1.32） μmol/L，LDL-C（2.65±1.12） μmol/L。

二、IgA肾病患者肾功能水平与动态血压的关系

24 h 动态血压监测结果显示，与CKD1 期患者相 比 ，CKD2、3 期 患 者 的 24 hSBP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP 均无明显变化，差异无统计学意义（均P＞0.05）。 而与 CKD1、2 期患者相比，CKD4、5 期患者 24 hSBP、dSBP、nSBP 均升高， 差异有统计学意义（均 P＜0.05），而 24 hDBP、dDBP 、nDBP 无明显变化，差异无统计学意义（均 P＞0.05）（见表1）。

三、IgA肾病患者肾功能水平与清晨血压的关系

CKD1～5 期IgA 肾病患者清晨高血压的发生率分别为 23.5%、25.7%、30.0%、52.8%和 63.6%。 与CKD1～3 期的IgA 肾病患者清晨高血压的发生率相比， CKD4、5 期的发生率明显升高， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 同时 CKD4、5 期患者的清晨平均SBP 较 CKD1、2 期明显升高， 差异有统计学意义（P＜0.05），而清晨平均 DBP 均无明显变化，差异无统计学意义（均 P＞0.05）（见表2）。

讨 论

高血压是肾脏病和心血管疾病进展的重要危险因素之一，50%～75%的CKD 患者同时患有高血压。 清晨血压指清晨醒后1 h 内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h或早晨 6∶00 至 10∶00 间的血压。清晨血压可通过家庭血压测量、24 h 动态血压监测以及诊室血压测量手段获取，操作简便易行，可在临床工作中广泛使用。 清晨血压在一定范围的升高属生理现象，但如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压≥135/85 mmHg 和(或)诊室血压≥140/90 mmHg 即为清晨高血压。

清晨高血压发生机制可能主要与清晨前后发生的神经体液变化有关：①交感神经系统的活性增强；②肾素血管紧张素醛固酮系统过度激活；③儿茶酚胺过度释放；④血浆皮质醇清晨分泌达到高峰等因素。 进而引起外周血管阻力及排出量增加，水钠潴留增加，导致血压迅速上升。

研究已证实血压晨峰与心脑血管疾病发生有密切联系，且独立于24 h 平均血压[8-10]。 Lewington等[11]荟萃分析发现，降低清晨血压可以明显减低心脑血管事件风险，尤其应当重视 7∶00 至 10∶00 的清晨血压。 清晨高血压与肾脏损害也密切相关[12]。 一项纳入170 例正在接受降压降糖治疗的2 型糖尿病患者的研究发现，在肾病、视网膜病变、冠心病、脑血管病的患病率方面，有诊室高血压组（n=131）或无诊室高血压组（n=39）之间无显著差异，而清晨高血压组（n=97）与无清晨高血压组（n=97）之间有显著性差异。糖尿病肾病的患病率与清晨SBP 的升高水平相关[13]。IgA 肾病患者常合并高血压，一项研究发现在330 例IgA 肾病患者中，35.8%有夜间高血压，61.5%有昼夜血压异常，27%有夜间高血压伴“非勺型”。 与夜间正常血压患者相比，夜间高血压患者血胱抑素C、血尿酸水平显著升高， eGFR 显著降低，肾组织平均损伤评分显著升高[14]。 本研究中IgA 肾病患者24 h 动态血压监测结果显示，CKD 1 ～3 期 患 者 的 24 hSBP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP 均无明显变化。而 CKD 4、5 期患者与 CKD 1、2 期患者相比，SBP （包括 24 hSBP、dSBP、nSBP）均升高，而 DBP，包括 24 hDBP、dDBP、nDBP 无明显变化。提示中晚期CKD 患者SBP 的控制情况不佳，尚需引起临床医师重视。

CKD4、5 期的IgA 肾病患者清晨高血压的发生率明显升高，应重视患者24 h 血压的平稳控制，尤其是对中晚期CKD 患者。 而在接受治疗的高血压患者中，抗高血压药物使用不当也可能是清晨高血压不受控制的原因， 包括使用短效或中效药物、剂量不足以及联合用药使用不足。通过对清晨血压管理，将会提高CKD 患者高血压的管理水平，在临床实践中制定更有效合理的降压治疗方案， 使24 h血压长期平稳达标，从而延缓肾功能的下降，并降低各种心脑血管并发症的发生率。

表1 IgA 肾病患者不同肾功能水平动态血压比较（，mmHg）

表1 IgA 肾病患者不同肾功能水平动态血压比较（，mmHg）

与 CKD1 期比较,1)： P＜0.05；与 CKD2 期比较,2)：P＜0.05

项目 CKD1 (n=34) CKD2 (n=35) CKD3 (n=40) CKD4 (n=36) CKD5 (n=44)24 hSBP 124.6±27.3 131.9±18.3 140.1±20.1 142.6±24.31)2) 152.4±27.71)2)24 hDBP 78.5±12.2 81.3±14.4 80.4±19.4 81.8±21.4 89.0±29.1 dSBP 121.4±19.5 131.7±18.9 136.1±22.4 146.7±25.21)2) 153.4±25.61)2)dDBP 76.5±15.9 82.1±19.2 81.3±22.6 85.7±18.9 88.5±22.4 nSBP 122.4±24.4 133.5±17.1 129.9±22.6 143.2±23.91)2) 155.2±25.51)2)nDBP 81.3±27.8 87.3±19.6 84.3±17.2 89.6±24.2 86.5±27.3

表2 IgA 肾病不同肾功能水平患者清晨血压比较[n（%）/]

表2 IgA 肾病不同肾功能水平患者清晨血压比较[n（%）/]

与 CKD1 期比较,1)：P＜0.05，与 CKD2 期比较,2)：P＜0.05，；与 CKD3 期比较,3)：P＜0.05

项目 CKD1 (n=34) CKD2 (n=35) CKD3 (n=40) CKD4 (n=36) CKD5 (n=44)清晨高血压[n(%)]8(23.5) 9(25.7) 12(30.0) 19(52.8)1)2)3) 28(63.6%)1)2)3)清晨平均 SBP(mmHg) 123.8±18.2 129.4±22.4 133.8±14.9 142.4±24.61)2) 146.3±22.61)2)清晨平均 DBP(mmHg) 77.4±17.4 83.6±13.5 80.4±23.7 84.6±18.7 88.4±23.6