内科胸腔镜在胸膜疾病诊疗中的应用

2020-05-20任寿安张晓宏

内科理论与实践 2020年1期

任寿安，张晓宏

（山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科，山西太原 030000）

内科胸腔镜（medical thoracoscopy）是呼吸内科医师必须掌握且实用的一项微创操作技术，能够直视下观察胸膜腔，并对病灶胸膜进行活组织检查（活检），这对于诊断不明原因的胸腔积液、肺癌的分期、弥漫性或局限性胸膜疾病及肺外周疾病具有重要临床价值；胸腔镜也可以借助工作孔道对胸膜腔及肺外周病变进行治疗，如复发性胸腔积液的胸膜固定术、早期脓胸的引流、难治性气胸的治疗、胸腔内异物取出、胸腔止血、胸膜良恶性疾病的电切、氩气刀、冷冻、激光和光动力治疗术等。可见内科胸腔镜在胸膜疾病诊疗中占有越来越重要的地位。在国家卫生健康委员会制定的《呼吸内镜诊疗技术管理规范（2018）》中，内科胸腔镜被纳为三级呼吸内镜诊疗技术，为此项技术在临床中广泛应用提供了政策支持。但目前国内各医院内科胸腔镜诊疗水平参差不齐，对其价值所在认识不一，对其重视程度有待提高。本文对内科胸腔镜的技术进展及其在胸膜疾病诊疗中的应用进行说明，以促进内科胸腔镜发挥更大的临床作用。

内科胸腔镜检查及技术进展

一、内科胸腔镜检查

内科胸腔镜检查术借助X 线片、胸部CT 或胸部超声等检查，了解胸腔积液、积气、胸膜粘连等情况，定位穿刺点。穿刺点常规选择在腋窝三角区内，腋中线第5、6、7 肋间；特殊情况需根据患者病情、胸部CT、胸部超声及人工气胸后胸腔内病变情况确定，尽量避开壁层胸膜病灶及胸膜粘连带。麻醉方式通常采用适度镇痛、镇静加局部麻醉。一些特殊患者可使用全身麻醉。

内科胸腔镜下应系统观察胸膜腔并处理胸腔积液、粘连带。抽吸胸腔积液时不宜过快，避免复张性肺水肿。存在粘连带时，可行粘连带松解，避免机械分离纤维束及含有血供的粘连带，必要时可对其行高频电刀分离。术中保证适量空气可进入胸膜腔，使胸膜腔内压力相对恒定。

内科胸腔镜下胸膜活检术有以下4 种。①常规活检术：通过内科胸腔镜的工作通道，使用活检钳对壁层或脏层胸膜进行活检。其局限性之一是胸膜活检标本较小，深度较浅，对胸膜明显增厚及纤维组织增生明显的病变钳取较为困难。②冷冻探针活检：将冷冻探针尖端置于要进行活检的病变胸膜区域，冷冻探针激活3～6 s，将与冷冻探针冻结的胸膜组织撕脱，之后将冷冻探针和组织标本置于0.9%氯化钠溶液中解冻，分离病理组织。冷冻探针的优点是活检克服了活检钳的局限性，活检标本体积大、深度深，可减少活检次数及手术时间[1]。缺点是若撕脱组织标本过大，可能导致出血及气胸。③绝缘头电切刀（insulated-tip diathermic knife，IT刀）：使用 IT 刀，在 30～40 W 高频电流的切割和凝固作用下，将目标胸膜呈圆形状切除。 IT 刀活检对于常规活检钳难以钳取的光滑异常胸膜有较大临床价值[2]，并可减少胸膜出血及胸痛。 ④海博刀（Hybrid knife，HK）： HK 利用高压水束喷射，将 2%利多卡因和甘油溶液注入壁层胸膜中，用HK 在目标胸膜边缘作圆形切除，使用冷冻探针收集切除的胸膜。 HK 操作更简单，集切、凝、注射于一体，降低胸膜出血的风险，活检尺寸明显大于常规活检钳的活检尺寸，更适用于平滑或增厚的胸膜、纤维胸的活检术[3]。此外胸膜活检可联合窄谱光成像（narrow band imaging, NBI），NBI 是一种内窥镜图像增强技术，有助于发现恶性病变的不规则血管形态，尤其是扁平病变，并可通过评估血管模式来选择最佳活检部位[4]。胸腔镜下联合亚甲蓝染色技术亦可分辨良恶性胸膜，提高活检诊断率，用于平滑肌瘤切除术时，术前在与肿瘤相邻的黏膜下层注射亚甲蓝，染成蓝色的纵隔胸膜后暴露出未染色的肿瘤，从而切除肿瘤[5]。

内科胸腔镜下胸膜活检近来应用广泛, 对胸膜疾病的诊断有一定的帮助，但有时亦受取材范围和操作者操作手法的影响，在某些情况下，尤其是当病灶胸膜血管结构丰富时，增加了活检出血风险。近年来，有学者尝试对胸膜进行刷检，以寻找最佳诊断方法。在印度进行的一项前瞻性研究，对80 例渗出性胸腔积液患者进行胸膜活检及胸膜刷检，结果显示胸腔镜胸膜活检明确诊断76 例（95%），胸腔镜胸膜刷检明确诊断 74 例（92.5%），胸膜刷检的灵敏度和特异度分别为96%和75%。其中1 例被报道为腺癌患者的唯一诊断方式是胸膜刷检[6]。内科胸腔镜胸膜刷检是一种简单、方便和安全的方法，在取样靠近血管结构丰富的胸膜时，可以行胸膜刷检，并对获取的标本行快速现场评价（rapid on-site evaluation，ROSE），若 ROSE 取材满意，可提高对胸膜疾病的诊断率。

无胸腔积液胸膜疾病的诊治是呼吸内科医师的一个“临界地带”。呼吸内科医师通常会将患有疑似胸膜疾病但无胸腔积液（如恶性胸膜间皮瘤可能侵犯胸膜而无胸腔积液）的患者转诊外科进行手术，而不是进行内科胸腔镜检查。无胸腔积液时内科医师考虑到存在胸膜粘连，在不损害肺实质前提下，担心无法造成人工气胸，从而无操作空间。国外一项回顾性研究，对29 例无胸腔积液的胸膜疾病患者进行内科胸腔镜检查，通过胸部超声定位，将腋中线的第5、6 肋间具有良好的回声 “滑动信号”和胸膜线正常的部位选作内科胸腔镜穿刺点，探索胸膜腔，并进行活检。结果显示17 例患者有完全游离的胸膜腔，4 例患者有单处胸膜粘连，8 例患者有多处胸膜粘连[7]。在所有情况下都可以进行内科胸腔镜检查，并且活检标本足够，没有发生实质性肺损伤、出血或血肿。该研究表明，胸部超声可以准确识别胸腔内粘连，并且即使完全没有胸腔积液，也可以准确寻找内科胸腔镜的穿刺入路，将无胸腔积液的胸膜疾病纳入内科胸腔镜检查适应证中。

二、内科胸腔镜类型

1.硬质胸腔镜：硬质胸腔镜检查需要氙气冷光源、连接目镜的摄像头、视频监视器等。其可能存在镜下盲区，难以全面观察胸膜腔，存在漏诊。

2.前端可弯曲胸腔镜：前端可弯曲胸腔镜观察及操作视野更广泛，由1 个手柄和1 个外径为7 mm、长为27 cm 的轴组成。前端可通过手柄上的杠杆移动，允许双向倾斜 160°和 130°。其有 1 个2.8 mm 的工作通道，可容纳活检钳、针和其他附件。

3.微型胸腔镜：微型胸腔镜直径为3.3 mm，并配备有4 mm 穿刺鞘管，故其对胸壁创伤小。但使用微型胸腔镜时可有获取组织标本较小、操作时间有所延长的缺陷。

4.自荧光胸腔镜：自荧光胸腔镜可提高不明原因胸腔积液的诊断率，并对分辨恶性胸膜炎和良性胸膜炎有重要临床价值。一项研究发现，在所有恶性胸膜炎中，胸膜病变区域的颜色从白色/粉红色变为红色，呈较深或较浅的衰减，对诊断胸膜表面恶性病变的灵敏度为100%；然而在8 例慢性胸膜炎患者中，发现2 例颜色从白色/粉红色变为橙色/红色，其特异度为75%；自体荧光胸腔镜下恶性胸膜炎颜色变化的阳性预测值为92%[8]。

5.红外胸腔镜：红外胸腔镜主要用于检查肺大疱和肺气肿。在全身麻醉且双腔气管插管后，静脉注射吲哚菁绿（3 mg/kg）后在红外胸腔镜下观察。病变部位肺大疱为白色，正常肺组织显示蓝色。

6.三维胸腔镜光学系统：三维内窥镜光学系统可以使用2 个摄像机模拟左右眼的不同视角，产生空间深度的错觉。胸腔镜手术中使用三维光学器件较二维光学器件显著降低失血量及缩短手术时间[9]。这种技术的局限性在于需使用比传统医学胸腔镜更大的胸腔镜，以及系统成本有所增加。

7.探头式共聚焦激光显微内镜（probe based confocal laser endomicroscopy, PCLE）：PCLE 是一种新型光学内窥镜成像技术，在区别正常胸膜与癌性胸膜方面有巨大潜力。PCLE 使用激光作为照明源，在荧光对比剂的作用下，在细胞、亚细胞水平（光学活检）进行体内成像，对正常、癌性胸膜进行辨析。

随着计算机技术的发展、操作设备的改进以及更多新技术的应用，内科胸腔镜的操作必将越来越简捷，在临床中的应用将越来越广泛。内科胸腔镜作为一项安全系数高、诊疗率高的微创技术，对于胸膜及近胸膜的肺周疾病的诊断和治疗将具有越来越高的临床应用价值。

内科胸腔镜临床应用

内科胸腔镜通过其工作孔道对可疑病灶进行多部位、多块活检，获取的组织可行ROSE 亦或送病理检查及基因检测，协助诊断。此外还可在内科胸腔镜下进行介入治疗。

一、不明原因胸腔积液的诊断

不明原因胸腔积液是经过反复胸腔穿刺、经皮胸膜活检仍未能明确病因的胸腔积液。经统计，临床初步检查包括胸腔穿刺、经皮胸膜活检之后，仍有20%胸腔积液患者诊断不明确[10]。漏出性胸腔积液常见病因有充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症、肾脏疾病和黏液性水肿等，因其特异性不高，不建议行胸腔镜检查。渗出性胸腔积液常见的病因有恶性肿瘤、感染（脓胸、胸膜结核或肺炎旁积液）、结缔组织病、肺栓塞、乳糜胸、胰腺炎等，使用内科胸腔镜可在直视下准确定位胸膜异常部位并进行活检，提高诊断率。

二、结核性胸膜炎的诊断

在结核性胸膜炎的诊断中，胸腔积液中抗酸杆菌的检出率为60%左右，经皮胸膜活检的诊断率为85%，而内科胸腔镜胸膜活检的诊断率则可高达93%～99%[11-12]。镜下主要表现为胸膜充血水肿、弥漫分布的粟粒状结节、散在多发结节、胸膜肥厚增生、大量纤维素性渗出、脏壁层胸膜粘连和黄白色干酪样坏死等（见图1）。

三、恶性胸膜疾病的诊断

内科胸腔镜对恶性胸膜疾病的诊断灵敏度为92.6%[13]，良性胸膜间皮瘤多表现为孤立、实性结节（见图2）；恶性胸膜间皮瘤多表现为不同程度的胸膜增厚（弥漫性、局限性、结节状、肿块状、环状增厚）、结节病变、白色瓷片状物质（见图3）。恶性肿瘤胸膜转移后常出现血性胸腔积液，壁层胸膜增厚，表面苍白、不规则，呈鹅卵石样改变，质地较硬，少血管纹理，或局部胸膜呈白色瓷片状改变，亦可见多发的息肉样结节；脏层胸膜亦可出现类似表现（见图 4、5）。

对顽固性恶性胸腔积液，多选择姑息疗法，以缓解临床症状，在充分引流胸腔积液后，可行胸腔镜下胸膜固定术，对无效或术后进展的患者可予以热灌注化疗、光动力治疗等；部分胸膜腔内肿物可行胸腔镜下电切、氩气刀、冷冻、激光和光动力治疗等。

四、结节病的诊断

结节病是一种病因不明的慢性肉芽肿性疾病，常多系统受累，以侵犯肺门淋巴结、纵隔淋巴结和肺部为主。结节病引起的肺部症状主要表现为干咳、呼吸困难；胸部CT 常表现为肺门、气管旁、纵隔内淋巴结肿大以及肺部结节影、磨玻璃影、不规则索条影等，胸腔积液的发生率约为0.7%～10%[14]；但临床表现、影像学表现均缺乏特异性，易误诊为其他疾病。因此对于存在胸腔积液、胸膜病变考虑为结节病的患者，可在内科胸腔镜下行胸膜活检送病理检查，以提高结节病的诊断率。

五、胸膜固定术

胸膜固定术是通过化学或机械性刺激，使胸膜腔内发生无菌性炎症反应，胸膜腔内纤维组织渗出，使壁层胸膜与脏层胸膜广泛粘连。适用于难治性气胸、顽固性恶性胸腔积液、肺大疱和支气管胸膜瘘者；肺移植计划者、肺不张者等禁用或慎用。

六、脓胸的治疗

脓胸的治疗需要积极抗感染及脓腔充分引流。内科胸腔镜对促进早期充分引流，处理复杂性多房脓肿，避免出现肺萎陷有较大优势。其可以直视下松解脓腔的粘连带，充分冲洗、清理脓苔，协助放置最佳引流管位置。由于脓胸粘连带较多，脓腔内有较多脓苔，处理过程中动作要轻柔，尤其在处理密集的、黏稠的多腔脓胸时，应注意出血风险及避免损伤脏层胸膜及肺组织。

七、自发性气胸的治疗

根据镜下表现，选择不同的治疗方案，Vanderschueren[15]把气胸在胸腔镜下所见分为以下4 期。①Ⅰ期：镜下组织基本正常，无特殊发现；②Ⅱ期：镜下可见肺胸膜粘连； ③Ⅲ期：镜下可见小的肺大疱（直径＜2 cm）；④Ⅳ期：镜下可见大量肺大疱（直径＞2 cm）。对于直径＜2 cm 的肺大疱可行氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation, APC)、激光治疗及胸膜固定术等，对于直径＞2 cm 的肺大疱，且肺大疱没有与周边组织发生粘连，可以试行内科胸腔镜治疗。国内有学者在单肺通气条件下行“一镜加一针”疗法，向肺大疱内注入生物蛋白胶，实现疱内粘合与固化，从而实现肺大疱减容，取得较好疗效。如效果不佳也可行外科胸腔镜或开胸手术治疗。

八、食管癌根治术后胸内吻合口瘘的治疗

食管癌术后吻合口瘘是食管外科较常见、较严重的并发症之一，尤其是胸内吻合口瘘，常引起胸腔感染、化学性肺炎、胸内负压改变，进而导致呼吸循环衰竭。国内有学者运用内科胸腔镜结合“三管法”综合治疗胸内吻合口瘘。国内亦有学者在内科胸腔镜直视下运用耙状金属夹（over-the-scope clip，OTSC）闭合系统治疗胸内吻合口瘘[16]，将OTSC 装置固定在内科胸腔镜上，之后将透明帽对准瘘口，运用双臂钳抓住组织产生负压，瘘口部位等组织被吸入透明帽，之后释放透明帽，闭合吻合口瘘。

九、在肺癌分期中的价值

准确的肺癌临床分期是肺癌治疗方案制定的重要依据。国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第 8 版肺癌TNM 分期中指出，出现恶性胸腔积液表示癌症胸膜播散，分期为M1a。但是使用常规的方法如胸腔穿刺细胞学检查、经皮胸膜活检病理检查等诊断恶性胸腔积液的阳性率、敏感性均很低，极大地影响了肺癌的准确分期及治疗。内科胸腔镜的应用，可直接观察胸膜病变，亦可通过活检提高诊断率，明确胸腔积液是否由胸膜转移引起，帮助准确肺癌分期。

第7 版肺癌TNM 分期将肿瘤侵犯膈肌归为T3，而第 8 版肺癌 TNM 分期将其修改归为 T4，并且将侵犯纵隔胸膜从T 分期的影响因素中删除。内科胸腔镜下可直视膈胸膜、纵隔胸膜变化，并对其进行活检，以明确有无受累，这些均体现了内科胸腔镜对肺癌分期的重要价值。

十、包裹性胸腔积液的治疗

包裹性胸腔积液多数是由于患者就诊时间较晚, 导致胸腔积液被包裹成为多房性积液。传统治疗中胸腔置管或胸腔穿刺注入尿激酶，整体效果欠佳，后期可造成胸膜肥厚、胸廓畸形等，容易产生限制性的通气功能障碍。外科开胸手术存在极大的创伤性, 会加重患者的经济负担与心理压力等。目前可在内科胸腔镜下采用APC、冻融治疗联合尿激酶注入胸膜腔的方法, 实现准确定位治疗, 具有创伤性低、对患者造成痛苦较轻、术后恢复快且疗效确切等效果。