喉罩全麻下单孔胸腔镜手术44例分析

张远强，童华杰，杨金华

自贡市第一人民医院胸心外科，四川 自贡 643000

传统的胸腔镜手术麻醉为双腔气管插管静脉复合麻醉，健侧单肺通气，术侧肺萎陷，手术操作空间较大。但气管插管可造成相关的并发症，如术后咽喉疼痛、声音嘶哑、恶心、呕吐、气管损伤、肺部感染、心律失常等［1］。单肺通气可导致手术侧肺损伤，以及缺血再灌注损伤等［2］。近年来，为减少气管插管所带来的损伤，多位学者报道了非气管插管的麻醉方式行胸腔镜手术［3-5］。自贡市第一人民医院胸心外科从2016年12月—2019年1月，采用喉罩静脉复合全身麻醉下行单孔胸腔镜手术44例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共44例，男性29例，女性15例；平均年龄35（15～68）岁。病灶为肺大泡及肺部结节、胸腔积液。其中肺大泡28例，肺大泡直径0.5～2.5 cm，均为合并自发性气胸；肺部结节11例，直径1.5～3.0 cm，为手术活检；胸腔积液5例，为胸膜活检。具体临床资料，见表1。

表1 一般临床资料情况

1.2 麻醉方法

术前禁食6 h，禁饮4 h。麻醉前准备好气管插管设 备、纤维支气管镜，进入手术室后常规监测心电图、心率、氧饱和度、血压、呼吸频率、体温。所有患者均采用力月西0.05 mg/kg静推麻醉诱导，继后分别静脉注射瑞芬太尼（2～4.5 μg/kg），异丙酚（2.5 mg/kg），顺阿曲库铵（0.15 mg/kg）。病人入睡两分钟后插入喉罩，术中予以异丙酚160～360 mg/h持续泵入镇静止痛，吸入七氟醚。所有患者均放置喉罩吸氧，氧流量3～5 L/min。手术过程中保持氧饱和度≥90%。若血氧饱和度逐渐下降并＜90%，则暂时停止手术，立即予以面罩辅助通气，提升血氧饱和度；若改为面罩辅助通气后血氧饱和度仍较低，则改行气管内插管。术毕放置胸引管时停止给药，术后清醒后拔除喉罩，送麻醉恢复室复苏治疗。

1.3 手术方法

全部患者均采取健侧卧位，背部轻微折刀，术者及扶镜手站在患者健侧，第二助手站在患者患侧。选择患侧腋中线4～6肋间做一长约3 cm单孔胸腔镜手术切口，放入切口保护套，胸腔镜及卵圆钳经此切口探查胸腔，游离胸腔内黏连。肺大泡切除术：用腔镜卵圆钳轻压患侧肺，使肺略塌陷，牵拉并暴露患侧全肺表面，寻找肺大泡及漏气部位，夹起肺大泡，用内镜切割缝合器完整切除肺大泡。肺楔形切除术：用腔镜卵圆钳探查确定肿块所在位置，夹起肺部肿块，用内镜切割缝合器楔形切除肺部肿块。胸膜活检术：吸出胸腔内积液，腔镜卵圆钳挤压患侧肺部，暴露患侧胸壁，取患侧胸壁结节活检。所有手术术毕均用灭菌注射用水冲洗胸腔，喉罩加压通气膨肺，确定无漏气后放置胸引管。

1.4 术后处理

术后拔除喉罩4 h后恢复进食水，伤口疼痛予以肌注止疼药。术后患者早期下床活动。术后第1 d复查胸片或CT，若提示肺复张好，胸引管无漏气且胸引液小于100 ml/d时拔除胸引管。

2 结果

本组44例患者手术均顺利完成。术中中转气管插管1例，中转三孔胸腔镜手术1例，占总数的4.5%。中转气管插管及三孔胸腔镜手术的2例患者均为胸腔内粘连重，手术操作困难。平均手术时间56.82(27～110）min，平均出血量17.39(10～40）ml，术后平均胸管留置时间3.75（2～6）d，术后平均住院时间6.68（4～9）d，无术后死亡和严重并发症，术中术后未输血及血制品，见表2。

3 讨论

随着电视胸腔镜外科技术的不断提高与先进器械的运用，胸腔镜手术已成为大部分肺、食管、纵隔肿瘤等疾病的标准术式，其微创的疗效已得到大家的肯定［6］。近年来逐渐兴起单孔胸腔镜手术［7-8］，使越来越多的肺部手术可以在单孔胸腔镜下完成，将患者的创伤进一步降低。但常规胸腔镜手术需要气管插管，气管插管可能导致较多的不良反应及并发症［9-10］。将非气管插管的喉罩全麻技术与单孔胸腔镜相结合是微创与快速康复的有力结合。

我们的研究显示，对于简单的肺部手术，采用喉罩麻醉下行单孔胸腔镜手术是安全可行的。本组44例患者手术均较顺利，中转气管插管及中转三孔胸腔镜手术发生率较低，喉罩完成时间、术后清醒时间、手术时间均较短，术中出血量较少，术后留置胸管时间、住院时间短，住院费用较气管插管全麻低，术后没有出现咽喉不适、声音嘶哑、肺炎、恶心、呕吐、腹胀、心律失常等。

表2 术中及术后恢复情况

喉罩麻醉胸腔镜手术时较为担心的是术中出现咳嗽反射及纵隔摆动。多位学者［11-15］报道在肺表面或肺门处喷洒利多卡因，或胸腔镜直视下，术侧迷走神经干注射利多卡因阻滞，可以抑制咳嗽反射及纵隔摆动。因我院无专用的可行迷走神经阻滞的穿刺针，本组44例患者，未采取上述利多卡因抑制咳嗽反射方案，在操作过程中均未出现咳嗽反射、纵隔摆动，考虑为手术均较小，对肺的牵拉刺激较小。故对肺牵拉较小的手术，可以不采用肺表面麻醉及迷走神经干阻滞。

喉罩麻醉单孔胸腔镜手术也有一些不足。首先，喉罩麻醉时肺塌陷不如双腔气管插管彻底，手术操作空间更小。其次，由于喉罩时吸痰管不能进入气管，遇到气道内出血、痰液较多时无法进行处理，容易引起胃肠道胀气、低氧血症及二氧化碳潴留［16］。再次，喉罩麻醉时有发生胃液反流及误吸等的风险。需随时准备中转气管插管及开胸手术。故其手术有一定的选择性，需要胸外科和麻醉科医生均有较为丰富的临床经验。崔飞等［14］认为手术难度大、咯血、胸膜黏连重、病灶直径6 cm以上、体质指数（BMI）≥30kg/m2等为手术禁忌。为最大程度的保证手术安全，我们最先选择的病例都是一般情况好，年龄不大的简单肺部手术患者，如年轻的气胸合并肺大泡、无明显胸膜粘连的肺部3 cm以下的结节活检、胸腔积液胸膜活检等，后逐渐放宽到年龄稍大，合并部分粘连的患者。如手术操作较为困难，可随时中转气管插管及中转三孔胸腔镜手术。Gonzalez-Rivas等［17］报道了喉罩全麻下单孔胸腔镜袖式肺叶切除术，表明以后随着腔镜器械的改进和手术、麻醉技术的提高，手术适应症将更加扩大。

综上所述，经过严格选择的胸外科简单疾病，采取喉罩全麻下单孔胸腔镜手术安全、可行。有术后恢复快、并发症少、缩短住院时间及减少住院费用等优点，可以在临床上进一步推广应用。