围手术期尿管护理流程在肝癌患者中的应用及效果评价

陆春梅，崔景晶，赵 艳

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤中其发病率排第四位，死亡率排第三位。外科手术切除是目前早期肝癌患者最有效的治疗方法。肝癌切除术为全麻手术，手术时间长，术中排尿反射中枢因麻醉抑制会引起膀胱功能障碍。留置导尿是肝癌患者围手术期重要的护理措施之一。通过留置导尿可有效避免术中膀胱受损，减少尿潴留的发生，便于术中循环状况的观察。留置导尿为侵入性的操作，置管期间患者会出现疼痛、不适、活动受限等问题。导管相关性尿路感染、尿路刺激征是置管期间及拔管后患者容易出现的问题［1］。护士如果机械地遵医嘱完成患者的置管及拔管，尤其是经验缺乏的低年资护士，不能预见性地给患者提供护理支持，会导致患者置管期间或拔管后出现以上护理问题，影响患者的恢复过程。因此制定规范的围手术期尿管护理流程，尽早拔除导尿管，减少拔管后尿管相关性并发症的发生，确保患者的医疗护理安全是护理工作中需要重点解决的问题。

1 资料与方法

1.1研究对象选取肝胆外科2018年10月—2019年3月的90例肝癌手术患者为对照组，选取2019年4月—9月的行手术治疗的90例肝癌患者为观察组。纳入标准：年龄21~65岁，术前诊断为早、中期原发性肝癌，术前肝功能分级为ChildA-B级，术后诊断为原发性肝癌。患者术前不合并心肺疾患，无肾功能障碍，不合并前列腺增生、泌尿道结石、肿瘤、尿路感染等。患者意识清楚，能正常交流配合治疗护理。对照组男71例，女19例；年龄21~65岁，平均（47.3±0.79）岁。 观察组男 69例，女 21例；年龄 22~65 岁，平均（47.1±0.71）岁。 两组患者在性别、年龄、手术方式、手术时间、术前肝功能及术中出血量等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2研究方法

1.2.1 对照组研究方法 按照肝胆外科护理常规，术前1 d嘱患者进行床上排尿功能训练，术前给予留置导尿，术后清醒后给予间断尿管夹闭，每2~3 h开放一次导尿管，术后第1天下达拔管医嘱后嘱患者憋尿至有强烈尿意时拔出导尿管［2］。观察记录患者拔管后的排尿情况，尿路刺激征的发生情况，是否发生尿潴留，有无重新置管。

1.2.2 观察组研究方法

1.2.2.1 组建科室团队 成立围手术期尿管护理团队，共有成员12人，包括科主任、护士长。副主任医师3名，主治医师1名；病区护士8名，其中主管护师4名，护师4名，所有参与护士年资均在5年以上，研究方向主要涉及留置导尿常见的护理问题及处理措施。该研究为对照研究，患者均已签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.2.2.2 制定围手术期尿管护理流程 检索查阅既往有关肝癌患者及其他腹部外科疾病术后需要短期留置导尿管患者的护理指南、相关对照研究或方案，结合实践经验制定流程资料，邀请泌尿外科及本科室专家，通过两次专家会议，对流程资料进行审核，逐步修改完善，最终确立统一流程，流程见表1。

1.2.2.3 围手术期尿管护理流程图的应用 （1）医护人员的培训与考核。首先，给予操作考核，严格按照无菌操作要求及留置尿管流程，由科室操作小教员对科室所有护士进行培训，并逐一考核，考核分数不得低于98分，低于98分者，需训练后重考。其次，通过理论授课进一步深化理论知识。小组成员将查阅的文献资料汇总，由团队中的理论小教员综合整理，护士长审阅后给大家集中授课，共集中授课4次。授课内容涉及泌尿系统的解剖、生理、病理，留置尿管前的准备工作，尿管留置阶段的护理，以及拔除尿管后常见的并发症及其处理等。授课结束进行理论考核，考核成绩95分达标。（2）实施方法。严格按照上述围手术期尿管护理流程进行尿管护理。术前做好排尿功能训练及会阴部清洁，减少会阴暂住菌［3］；置管过程严格无菌操作，避免损伤；术后尿管持续开放至次日晨，术后第1天9：00拔出导尿管［4］；控制好液体输入量，保证充足循环血量［5］；观察患者自主排尿情况，给予相应指导，必要时重新置管。（3）控制与督导。护士长作为团队小组组长负责在工作中定期督导与协调。责任护士严格按照表单资料流程进行护理，逐步落实勾画相应项目并签名，护士长每周不定时抽查落实情况，发现问题及时反馈。每周专人进行数据录入和汇总。每月开质控会1次，护士长及团队其他成员就护理过程中存在的问题，集中讨论解决。

1.2.3 评价指标 责任护士记录两组患者尿管的留置时间，拔管后首次排尿时间，有无膀胱刺激征的发生，尿潴留发生情况及是否再次置管。首次排尿时间指手术结束至第1次自主排尿的时间。尿管拔除后在24 h内出现尿频、尿急、尿疼为膀胱刺激征。尿潴留指拔管后膀胱内充满尿液不能正常排出；再次置管，拔管后患者未排尿，自诉尿意强烈，观察耻骨上方膨隆，触诊膀胱充盈、有压痛，叩诊浊音，经过会阴湿热敷、听流水声诱导、协助去厕所改变排尿环境等措施无效，给予重新置管。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 25．0软件进行数据分析。对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；取P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者尿管留置时间、首次排尿时间，尿路刺激征发生率、重新置管率比较见表2。

表1 围手术期尿管护理流程

表2 两组患者尿管护理情况比较

3 讨论

3.1围手术期置管流程增加了肝癌患者置管的安全性留置尿管是肝癌患者围手术期的一项重要护理技术，是患者恢复自主排尿功能前辅助排尿的技术。留置尿管为侵入性操作，正常情况下，尿道是无菌环境，尿管的机械性刺激会损伤尿道黏膜，破坏黏膜屏障［6］，给患者带来疼痛、不适、引发尿路感染等，有研究显示，尿管留置的第1天、第2天、第14 天泌尿系管染率分别为 1%、5%、100%［7］，拔管后还可能会引起导尿管相关的并发症。在围手术期将这些不适及风险降到最低需要一个连续的行之有效的流程指导。该研究通过对科室护士的理论、操作培训考核，明显提高了护士的置管技术，提高了护士评估和解决肝癌患者尿路相关问题的能力。相应流程制定完善后，护士能对患者术前的状态、术中的情况、术后的反应进行有效评估，避免了护理工作的盲从性与随机性。通过对流程的优化和环节的改变，预见性的降低尿管对患者造成的应激反应，促进患者快速康复。观察组术前给予充分的床上排便功能训练，避免术后患者拔管后因病情影响不能下地情况下排尿受体位的限制。术前晚嘱患者用抗菌洗液清洗会阴，能有效去除外阴常见致病菌群，创造更清洁的置管条件，减少感染的概率。

3.2围手术期尿管护理流程可以加快患者术后恢复 围手术期尿管护理流程，为护士的临床护理供明确的要求及目标，使护理工作有据可依，也给患者提供了康复指南。提前拔除尿管可以有效预防尿管相关性感染，恢复患者自主排尿，临床常规肝癌术后，尿管需进行夹管训练，使膀胱有规律的排空和充盈，以预防术后尿潴留的发生［8］。近年有研究显示，短期留置导尿管拔管前可不进行夹管训练，术后尿管不进行夹管训练，可避免膀胱过度充盈影响膀胱功能，减少护理工作量［9］。术后第1天拔除尿管，能减少尿管与尿道的摩擦，增加患者舒适度，促进患者术后早期下床活动，促进肠蠕动，使患者早日进食［10］。评估患者术中情况，为术后护理提供理论支持，评估患者自理能力，为患者术后活动即拔除尿管后是否下床活动提供依据。术后第1天晨夹闭导尿管，8点半左右遵医嘱拔管，提前了患者的拔管时间，减轻患者痛苦。第1次自主排尿后嘱患者勤排尿，可以充分冲洗尿道，减少尿路感染，避免膀胱过度膨胀无力，减少尿潴留发生的概率。

该研究制定的围手术期尿管护理流程内容全面、使用简便，该研究转化为标准化的实践模式，规范了肝癌患者围手术期的尿管护理操作，使护士预见性的给予有效且安全的综合护理措施，减少肝癌患者围手术期尿管相关性并发症的发生，减少患者的痛苦，提高了医疗护理效率，促进患者的康复。