乳腺托架联合头膜固定术与乳腺托架固定术的分析

柯瑞全 肖轩 林布雷 吴琼

作者单位：厦门大学附属第一医院放射治疗科，福建 厦门361003

乳腺癌乃是女性恶性肿瘤中发病率最高的一类，并且近年来我国的乳腺癌发病率正呈逐年上升趋势[1]。随着临床研究的不断深入，目前医学界也已经达成共识：根治性的放射治疗是乳腺癌保乳手术后必要的治疗措施[2]。因科学技术的不断更新发展，放射治疗也进入了精确时代，精确的摆位以及精确的重复率能够提高乳腺癌放疗的治疗效果，且减少对周围正常组织的损伤。在精确放疗大力推广及逐渐普及下，乳腺癌保乳患者体位固定装置已发展为确保放疗体位准确性﹑重复性的关键[3]，对放疗效果有重大影响。为了更大程度上对摆位误差加以修正，本研究使用乳腺托架头膜联合固定术，得出了相对较好的效果。现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

择取2017年6月—2019年3月的126例乳腺癌术后保乳治疗者为研究对象。年龄23～63岁，平均年龄（43.10±2.73）岁，均为女性。左侧有70例，右侧有56例。试验过程已告知患者其并自愿参加试验调查，同时患者签署了知情同意书。现依照患者治疗顺序编号，按照随机数表法将所有患者随机分成试验组与对照组，每组63例。两组年龄﹑病情等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治疗参数

治疗使用Varian图像引导直线加速器（型号：Truebeam SN1402，厂家：美国瓦里安医用器材公司）Discovery CT590 RT放疗定位大孔径CT（厂家：美国GE公司），进行扫描图像数据收集。参数设置：CBCT扫描时图像层厚统一设置为2.5 mm，分辨率为512 mm × 512 mm。主要扫描颈部﹑锁骨﹑腋窝﹑乳腺﹑胸壁﹑肺部等部位。

1.3 固定方法

对照组采用单纯的简易乳腺托架体表固定术；试验组采用简易乳腺托架及记忆热塑头膜固定术。将患者双手都放在简易乳腺托架头顶置放处，并标记每个患者的手臂外展上伸位置，胸壁呈水平，使患者的矢状线和激光线一致，告知患者全程保持平静呼吸。

1.4 观察指标

采用配套专用简易乳腺托架进行监测，根据患者体型不同，制作固定点和记忆热塑头膜，然后在CBCT机定位下获得扫描图像。靶区勾画由医生完成并制定对应的治疗计划，后将计划传送至治疗终端中，CBCT图像传送至相关图像验证系统中。患者在首次治疗前均进行CBCT扫描，机载影像（on board imager，OBI）系统将自动重建CT断层图像并与治疗计划CT扫描图像进行匹配，自动获得患者在X（左右）Y（头脚） Z（前后）摆位误差值。放射治疗设定摆位误差值T≤5mm为允许正常摆位误差， X﹑Y﹑Z轴摆位误差＞5 mm定义为摆位不通过，需对其重新平躺平移误差与旋转误差经纠正之后再行放射治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，采用t 检验；计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组摆位误差比较

两种不同固定术的摆位误差比较，试验组在X﹑Y﹑Z轴摆位误差小于对照组。见表1。

2.2 观察两组线性摆位误差通过率分析。

放射治疗设定摆位误差值T≤5mm为允许正常摆位误差，对于X﹑Y﹑Z轴摆位误差有＞5mm定义为摆位不通过，并且可标记三方向全部通过为合格，有不通过者需要重新平躺摆位纠正。每组63人，试验组X，Y，Z轴方向在线性摆位误差通过例数分别为59例（93.7%），57例（90.5%），56例（88.9%），X，Y，Z轴方向同时合格通过54例（85.7%）。对照组为56例（88.9%），57例（90.5%），52例（82.5%），X，Y，Z轴方向同时合格通过44例（69.8%）。通过观察到试验组X，Y，Z轴方向同时合格通过率比较高，差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。

表1 两组首次摆位误差情况（mm ，）

表1 两组首次摆位误差情况（mm ，）

组别 X 轴 Y 轴 Z 轴试验组 2.20±1.06 3.04±1.08 2.64±1.25对照组 4.00±1.89 3.69±1.19 4.30±1.96 t 值 6.593 3.210 5.667 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组摆位误差通过比较[例（%）]

3 讨论

乳腺癌是女性恶性肿瘤中较为复杂的肿瘤类型之一，术后放疗是乳腺癌患者治疗过程中的一个重要组成部分，成为乳腺癌患者的重要综合治疗手段之一，在临床上也有了广泛的应用，而随着目前临床上精确放疗的不断推广应用，体位固定装置成为临床上保证放疗患者体位可重复性及其准确性的重要环节，对放疗效果产生直接的重大影响[4-5]。肿瘤放射性治疗具有长期性，治疗期间患者需接受多次摆位治疗[6]。由于乳腺癌所处的位置较为特殊，患者的器官运动与呼吸均会使靶区发生较大的相对位移，且因肌肉紧张度与皮肤张力间有一定的差异，故易造成体位辅助器和治疗部位发生位移[7-8]。这都要求了患者放疗时体位要有好的固定方式保证其重复性和准确性。放射治疗属于近年来研制的新型技术，常用于治疗肿瘤患者，由于其治疗效果显著，近年来开始广泛用于临床，尤其是三维适形放射治疗技术。通过IGRT（图像引导放疗技术）与CT直线加速器的结合，能够促使放疗正式进入“三精时代”，即精确治疗﹑精确计划﹑精确定位[9-11]。单纯使用乳腺托架存在一些不足，主要表现为（1）乳腺托架是用全碳纤维平板做基板，而大多数乳腺癌患者背部都不是平整的，特别是体型偏胖者呈圆柱状，不能与平板基板充分接触，在摆位及治疗中容易出现左右旋转移位[12]。（2）治疗过程患者容易因咳嗽等原因摆动头颈部，影响颈部淋巴结靶区的治疗。（3）患者每次平躺乳腺托架未能保证下巴抬起的高度都一样，影响每次治疗的误差值。本研究在乳腺癌保乳术后放疗中利用乳腺托架与热塑料头膜联合固定，克服了单纯使用乳腺托架的一些不足。

目前临床上有很多种固定方式被用来减少乳腺癌放疗的摆位误差，其中乳腺托架更为常用，原因在于它能够很好解决患者体位和各照射野之间的连接问题，同时还可以进一步改善乳腺癌患者放疗剂量的均匀度[13]。为了更好的使用乳腺托架来治疗乳腺癌患者，本研究在乳腺托架联合头膜固定基础上比较单纯使用乳腺托架固定摆位误差。结果显示，试验组在X﹑Y﹑Z轴误差明显小于对照组。放射治疗设定摆位误差值T≤5mm为允许正常摆位误差，对于X﹑Y﹑Z轴摆位误差有＞5mm定义为摆位不通过需重新摆位，试验组X，Y，Z轴方向在线性摆位误差通过率分别为93.7%，90.5%，88.9%，而X，Y，Z轴方向同时合格通过54例（85.7%）。对照组为88.9%，90.5%，82.5%，而X，Y，Z轴方向同时合格通过44例（69.8%）。两组比较X，Y，Z轴三方向同时通过差异有统计学意义。由此可见，与单纯使用乳腺托架固定技术相比，乳腺托架联合头膜固定术可使摆位偏差减小，提升摆位精确度。对于治疗中，应缩短定位与开始治疗之间的时间差，注意观察患者的体重变化，变化明显的患者，需要重新定位，保证头膜固定效果，靶区的重复性，提高患者治疗效果。