罕见乳腺癌垂体转移瘤病例报道并文献分析

许卓华，陆颖，杨慧，陈达桂

（广西医科大学第四附属医院 肿瘤科，广西 柳州 545007）

0 引言

垂体转移瘤在临床上发病率较低，多见于肺癌或乳腺癌转移，目前国内外文献有关该类肿瘤诊治的报道极少，现将本院收治的1 例经病理活检证实的乳腺癌垂体转移病例报道如下

1 临床资料

患者，女性，39 岁，因”右侧乳房无痛性肿物1 年余”于2014 年9 月09 日就诊于我院。于2014-9-15 全麻下行右乳癌改良根治术。术后病理免疫组化：ER 90%阳性；PR 70%阳性；P53 阴性；C-erbB-2（+++）；CK5 阴性；EGFR 阴性；Ki-67 15%阳性。最后明确诊断：右侧乳腺中分化浸润性导管癌（T3N1M0 IIIB 期Luminal B 型HER-2 阳性型）。于2014 年10 月中旬开始AC-P 方案化疗，吡柔比星（THP）60mg/（m2.d）第1 天，静脉滴注；环磷酰胺（CTX）600mg/（m2.d）第1 天，静脉滴注；四周期后序贯紫杉醇（PTX）175mg/（m2.d1），第1 天，静脉滴注；每21d 为1 个周期；每2 个周期治疗后复查B超评价疗效。8 程化疗结束后予他莫昔芬（20mg/d）内分泌治疗。

2018-03 月因“头痛、视物模糊1 月”再次就诊。头部MRI 提示：鞍区占位（图1），于2018 年3 月30 日行垂体肿物切除术。术后病理：（垂体瘤）送检破碎组织少许，显微镜下于玻变纤维中查见呈实性、筛状及少量可疑菊形团样排列的上皮细胞团，部分细胞显著异型，核分裂象易见，免疫组化：CK（pan），CK（low），Milk Fat Globule（阳性）；ER（约95%强阳性）；PR（约30%阳性）；P53（约6%弱阳性）；C-erbB-2（3+）；CK5，EGFR，GCDFP-15（阴性）；Mammaglobin（部分阳性）；Syn（小灶阳性）；CgA（个别细胞阳性）；CD56（阴性）；TTF-1，NapsinA（阴性）；Ki-67（约30%阳性）。结合HE 形态及免疫组化检测结果，符合乳腺癌转移。（图2、图3）2018 年7 月再次返院复查，提示垂体占位复发（图4、5），于2018 年7 月23 日至8 月31 日行垂体转移瘤放疗，放疗剂量：PGTVtb 6000cGy/30F，放疗25 次时复查头颅MRI 垂体转移瘤较前大致相同（图6） 根据RECIST 疗效评价标准，评价SD，于2018-08-29 开始行吡咯替尼（400mg qd d1-21）联合卡培他滨（1.5g bid d1-14）治疗。2018 年9 月23 日复查头颅MRI 提示，肿块较前缩小4 4%。根据Recist 疗效评价PR。（图7）服药期间患者出现1 度腹泻，予对症治疗后好转。

图1 术前头颅MRI

图2 、3 术后活检病理照片

图4 术后与3 月后复发时头颅MRI 照片

图5 术后与3 月后复发时头颅MRI 照片

2 讨论

垂体转移瘤发病率低，约为1.0%-3.6%左右，症状性垂体转移瘤大约占垂体转移瘤的7.0%左右[1]。垂体转移瘤大多来源于肺癌及乳腺癌[2]，男性以肺癌转移为主，女性则以乳腺癌转移多见[3]。垂体转移瘤常见临床表现是尿崩症，其次是垂体前叶功能减退、视力下降、视野缺损、颅神经损伤，头痛等。本文病例以头痛、视物模糊起病，伴高催乳师血症，这与肿瘤压迫侵袭视交叉，压迫垂体柄所致。

图6 放疗前、后头颅MRI 照片

图7 放疗后及1 个月返院复查时头颅MRI 照片

垂体转移瘤的确诊依靠病理学检查，疫组化不仅可确定肿瘤性质、来源，还能判断患者预后。乳腺癌患者ER、PR，CK、GCDFP-15，HER-2 易 出 现 过 表 达，而Mammaglobin（阳性）是乳腺癌的特异性标志物。本文患者结合HE 形态及免疫组化检测结果，垂体转移瘤符合乳腺癌转移。

乳 腺 癌 脑 转 移（Breast cancer brain metastases，BCBM）发生率与分子分型相关，HER2 阳性转移性乳腺癌是脑转移最高危人群[4]既往认为，多数化疗药物及靶向治疗药物难以通过血脑屏障，因此全身治疗对脑转移病灶的治疗作用有限[5-6]，颅内放疗是脑转移患者的标准治疗。但乳腺癌垂体转移与颅内转移不同，目前尚无大数据统计对比结果，而治疗模式是否可以采用同脑实质转移瘤同样的治疗模式亦未可知。目前抗HER-2 治疗模式，除了熟悉的曲妥珠单抗、拉帕替尼，双靶向等大分子单抗类药物，而小分垂体转移子酪氨酸受体激酶抑制剂[7]也开始登上抗HER-2 舞台。

吡咯替尼是由我国自主研发的一种新型的小分子酪氨酸受体激酶抑制剂，目前已被国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市，用于治疗HER2 阳性、既往未接受或接受过曲妥珠单抗的复发或转移乳腺癌患者[8-9]。国内多家医院开展的一项随机、开放、对照的II 期研究中，对比了吡咯替尼联合卡培他滨和拉帕替尼联合卡培他滨治疗HER2 阳性复发或转移乳腺癌的有效性及安全性研究。结果显示吡咯替尼联合卡培他滨能明显提高患者的ORR ，显著延长晚期乳腺癌患者的PFS ，无论既往是否使用过曲妥珠单抗，患者均能从吡咯替尼的治疗中明显获益。而最新的IIIB期临床研究结果提示目吡咯替尼联合卡培他滨有效抑制脑转移发生发展。而在今年的ASCO 讨论环节：Barrios 教授对PHENIX研究给予高度评价。并将其与欧美现有晚期二线标准治疗方案EMILIA 研究结果进行比较。均提示吡咯替尼对脑转移患者有效。本例患者，我们选择吡咯替尼联合卡培他滨治疗，用药1个疗程后，患者垂体转移瘤明显缩小44%，治疗反应性好，耐受性好，有可能为乳腺癌垂体转移瘤提供新的治疗方式。