应用两种设备测量翼状胬肉患者角膜曲率一致性评价

张轶峰 祁锦艳 张妍 巩雪 胡鉴峰

翼状胬肉是一种纤维组织向角膜方向增生的眼表疾病[1]。翼状胬肉的确切病因和发病机制至今尚未完全清楚， 目前认为其发生和发展是多种因素共同作用的结果。翼状胬肉多发于户外工作人群[2]， 紫外线辐射在翼状胬肉发病过程中发挥重要作用[3-6]。组织病理学研究认 为， 纤维组织增生和新生血管形成是翼状胬肉的病理基础[7]。已有研究显示：翼状胬肉改变角膜曲率、角膜形态，引起屈光度改变，导致患者视觉质量下降。本研究探讨不同设备在测量胬肉大小的相关一致性，为临床提供更多诊疗思路。

资料与方法

一、一般资料

采用前瞻性自身对照设计。纳入2018年5～9月在抚顺市眼病医院院就诊的原发性翼状胬肉患者68例(75只眼)。入选对象均选择鼻侧发病的翼状胬肉患者， 其中男性37例(41只眼)，女性31例(34只眼);年龄50～80岁，平均(62.57±7. 84) 岁; 双眼发病者7 例，占10.29%， 单眼发病者61例， 占89.71%。排除标准: 复发性翼状胬肉、眼外伤、眼表化学伤、瘢痕性结膜炎等引起的假性翼状胬肉;有全身风湿性相关疾病及干眼的患者。本研究经医院伦理委员会审核通过[批文号:2017 FSYB( 6) 号]， 所有操作均遵循赫尔辛基宣言，所有患者均签署知情同意书。75只眼中翼状胬肉侵入角膜的面积为3～17 mm2，平均(4.32±1.45)mm2， 翼状胬肉发病时间为1～15年，平均(5±4.54)年。

二、方法

通过眼表综合分析仪( Oculus Keratograph， 德国 Oculus 公司)、IOLMaster5.2.1(德国蔡司公司)对患者进行角膜曲率测量，每种仪器由同一位有经验医师进行测量。 IOLMaster的检查方法：嘱患者将头置于额托，操作者调整手柄将检测镜头对准患眼，嘱患者注视镜头中灯，对焦清晰后进入角膜曲率测量界面，采用自动模式测量结果。记录测量的K1、K2，测量3次取平均值。眼表综合分析仪检查方法：调整到角膜地形图界面，嘱患者将下颌置于仪器的下颌托上，前额紧靠前额条带，保持正视，测量角膜曲率K1、K2，计算机取平均值记录。检测时嘱患者屏住呼吸，睁大眼睛，适当眨眼，保持角膜湿润，以增加清晰度。采用图像处理和分析软件(Image-Pro Plus V.6.0)测量并计算翼状胬肉面积。

三、统计学方法

结 果

一、两组设备在不同翼状胬肉面积大小与K1角膜曲率关系

眼表综合分析仪、IOLMaster在翼状胬肉面积≤4 mm2者的K1平均值分别是为(44.40 ±1.93)D、(44.20 ±1.90)D，差异无统计学意义(t=1.07,P>0.05)，一致性r=0.912，两组设备检出率100%。翼状胬肉面积4.1～7 mm2，K1平均值分别 (45.32±1.73)D、(43.96±1.75)D，差异有统计学意义(t=3.07,P<0.05)，一致性r=0.611，两组设备检出率分别为97.33%，100%(χ2=2.014，t>0.248)，差异无统计学意义。翼状胬肉面积>7.1 mm2，K1平均值分别 (44.12±1.93)D、(43.21±2.25)D、差异有统计学意义(t=4.07,P<0.01)，一致性为r=0.732，两组设备检出率分别为77.33%，98.66%(χ2=16.054，t=0.000),差异无统计学意义。

二、两组设备在不同翼状胬肉面积大小与K2角膜曲率关系

眼表综合分析仪、IOLMaster在翼状胬肉面积≤4 mm2者的K2平均值(44.36±1.83)D、(44.21±1.69)，差异无统计学意义(t=1.18,P>0.05)，一致性r=0.932，两组设备检出率100%。翼状胬肉面积4.1～7 mm2，K2平均值分别(44.72±1.64)D、(44.26±1.91)D、差异无统计学意义(t=-2.24,P>0.05)，一致性r=0.866，两组设备检出率分别为97.33%，100%(χ2=16.054，t=0.000)，差异无统计学意义。翼状胬肉面积>7.1 mm2，K2平均值分别 (44.24±1.65)D、(45.15±1.41)D，差异有统计学意义(t=-6.272,P<0.01)，一致性为r=0.542，两组设备检出率分别为77.33%，98.66%,(χ2=2.014，t>0.248)，差异无统计学意义。

三、Bland-Altman分析95%一致性分析

K1(-2.241,3.474)，K2(-4.170,2.132)差异图可见图1，2。Oculus Keratograph有8.67%不在一致性界限内， IOLMaster5.2.1有7.77% 不在一致性界限内。

图1 眼表综合分析仪和IOLMaster测量胬肉患者角膜曲率K1的Bland-Altman一致性分析，图中实线表示差值的均值，虚线表示95%的一致性界限

图2 眼表综合分析仪和IOLMaster测量胬肉患者角膜曲率K2的Bland-Altman一致性分析，图中实线表示差值的均值，虚线表示95%的一致性界限

讨 论

IOLMaster光学生物测量仪器是一台集角膜曲率、前房深度及眼轴长度测量为一体的仪器。 它基于部分相干干涉测量(partialcoherence interrerometry，PCI)的原理[8，9]，IOLMaster测量角膜曲率是基于角膜曲率计的原理。即测量反射光影像之间的距离，它通过仪器的照相机记录投射在角膜前表面以直径为2.3 mm成六角形对称分布的六个光点的反射，计算出环形的表面曲率半径，测出两点间的平均角膜曲率[10]。Oculus眼表综合分析仪是根据Wiedemann等[11]提出的原理发展而来，其优势在于非接触性、无创、自动化检测，该仪表器由三个部分组成Placido盘投射系统、实时图像监视系统和计算机图像处理系统[12]，利用Placido盘投射系统，将25～34个同心圆均匀地投射到从中心到周边的角膜表面上，几乎覆盖了整个角膜。它不仅能分析角膜中心的曲率，而且也能分析角膜旁中心以及周边的曲率，所以克服了角膜曲率仪的不足，使检测结果更全面准确、直观，眼表综合分析仪既往研究多是在干眼问题上，并未在角膜曲率上做相关研究。目前国内临床医院普遍使用Pentacam、IOLMaster 或Orbscan II 测量角膜相关参数，对于此三者之间的相关性研究非常丰富，国内很少见到Oculus Keratograph眼表综合分析仪系统分析角膜曲率相关性的报道。

本研究发现眼表综合分析仪与IOLMaster 测量的不同翼状胬肉大小患者角膜曲率有差异，差异有统计学意义。在胬肉面积较小时，小于4 mm2情况下，两组测量方法无论在K1，还是K2都较一致，一致性高，检出率100%，说明两设备之间可以互相替代。但随着翼状胬肉面积增大，在4.1～7 mm2时，两组测量方法在K2测量无差异，在 K1测量上有差异，差异有统计学意义，一致性较高，两组设备在检出率方面，近乎相等。在翼状胬肉面积较大，大于7.1 mm2时，由于翼状胬肉面积过大，扭曲牵拉角膜，导致角膜不规则，在K1，K2测量上，两者均存在统计学差异，一致性相对较低，两组设备不能互相替代检查，并且眼表综合分析仪的检出率只有77.33%，而IOLMaster检出率为98.66%，优于前者。Bland-Altman结果显示，2种方法测量角膜曲率的95%上下限绝对值为K1(-2.241,3.474)，K2(-4.170,2.132)，Oculus眼表综合仪分析有8.67%不在一致性界限内，IOLMaster有7.77%点不在一致性界限内，在可接受范围内，在测量翼状胬肉患者角膜曲率时，会受到较大面积翼状胬肉影响，排除翼状胬肉面积过大(>7 mm2)时，在临床应用中两者检查结果的一致性较好,临床中两种设备的检查结果均可为眼科临床提供可靠参考，有一定替代性 。

刘敏[13]等研究了163例高校学生326只眼IOLmaster与角膜地形图测量角膜曲率，没有统计学差异。 李罄[14]研究157例(314只眼)近视患者IOLmaster测量值和角膜地形图测量值接近， 差异无统计学意义。 任培方等[15]在测量了20例(23只眼)白内障术前患者的角膜曲率后认为IOLmaster测量值和角膜地形图测量值差异无统计学意义， 均与我们的研究结果不同。 我们认为，这些结果的差异与受检成不同是有关系，与正常人相比，翼状胬肉患者由于翼状胬肉牵拉导致角膜曲率改变，致使患者在胬肉面积较大时一致性、检出率均受影响。查阅文献，很多学者都在关注翼状胬肉患者视觉治疗问题，并做了大量研究报告，正确的设备选择和测量是至关重要的。

综上所述, 翼状胬肉面积<7 mm2,Oculus Keratograph和IOLMaster5.2.1测量角膜曲率相关程度较高,临床上两者间测量的一致性较好。 因此临床工作中,两种设备测得的相关数据可以用来进行对照分析。翼状胬肉面积过大时，在选择设备上，互相参考。