改良注射器负压在硅油限速取出术中的临床应用

阮建祥 陈春霞 钱莉 张鹏飞 王伟

硅油是玻璃体腔常用的填充剂，因其良好的生物相容性和玻璃体腔支撑作用，被广泛运用于玻璃体手术，而其长期存在于玻璃体腔可造成眼压升高[1]、并发性白内障[2]、角膜变性[3]等并发症，因此需要手术取出。临床硅油取出可以借助玻璃体切割机的负压和手动抽取注射器产生的真空负压，因后者廉价、方便、高效而广泛运用。但是注射器负压抽取硅油末期，常因负压大小无法控制，致抽吸过快，造成低眼压、出血甚至眼球塌陷等危险。我科采用改良的注射器负压进行限速硅油取出，可减少以上风险，安全可行，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年1月至2019年8月，玻璃体腔硅油(型号，博士伦Oxane 5700，粘滞度5000～5900 Pa.s)填充3～18个月，来我科室住院行硅油取出术的患者，22例(22只眼)。随机抽取11例纳入改良注射器负压取硅油组，11例纳入常规注射器负压取硅油组。排除标准：术中进行白内障超声乳化手术或者联合人工晶状体植入或者抗青光眼手术者，再次行硅油或气体填充者，术中联合视网膜前膜撕除等特殊操作者。

二、方法

1.术前准备：所有患者完善术前全身体格检查和眼部检查，排除手术禁忌，签署手术知情同意书后行硅油取出术。本研究系术中运用改良注射器负压取硅油，经本院伦理委员会批准通过。

2.注射器负压的制作：常规注射器负压制作，系将留置针头针芯抽出后，针尖剪成45度斜面，长度约1 cm，剪取长约30 cm输液器连接留置针头和20 ml无菌注射器，血管钳夹闭输液器后，将注射器回抽至末端后，血管钳夹住固定，形成负压。改良注射器负压制作时，保留输液器的流速调节阀，以代替血管钳夹闭输液器，形成稳定负压，较血管钳夹闭的优势在于可以调节输液器的管腔，从而控制硅油在管腔内的流速，达到限速的目的，见图1。

3.手术操作：常规安多福消毒皮肤和结膜囊。颞下方做23G睫状体扁平部穿刺口进行玻璃体腔灌注，灌注液高度60 cm。鼻上做睫状体扁平部23G巩膜穿刺口(照明)，颞上做睫状体扁平部20 G巩膜穿刺口(取油)。在常规注射器负压取油过程中，助手密切监视灌注液滴速，见滴速加快时，用棉签感知眼压，并提醒术者。瞳孔区见油液面时，术者抽出部分取油针头，必要时拔出针头，防止抽吸过快，引起眼压过低、眼球塌陷。改良注射器负压取油时，瞳孔区见油液分界面时，助手将流速调节阀关紧一半，降低硅油取出速度。硅油取出后，视玻璃体腔内是否有可见的硅油小滴，进行必要的气液交换。如角膜后可见硅油乳化，作前房冲洗。为防止术后低眼压[4]，8-0可吸收线缝合巩膜穿刺口[5]。

4.观察指标：观察并记录取油时间，瞳孔区出现油液分界面前后的灌注液滴速，气液交换次数，术前、术后1 d、术后1周的眼压，术前、术后1周的裸眼视力。计算并记录硅油取出速度和滴速比。

三、统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析。2组硅油填充时间、硅油填充量、术前眼压、取油时间、取油速度、灌注液滴速比、术后眼压，采用独立样本t检验；两组患者性别构成和术前、术后视力构成采用卡方检验和Fisher确切概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、人口资料特征

经统计学分析，两组患者的人口资料特征在性别构成、年龄、硅油填充时间、硅油填充量、术前眼压等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组人口资料特征

二、术后观察

1.一般情况：两组患者均顺利完成手术。常规组术后1 d出现1例低眼压(<6 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，术后1周眼压恢复到18 mmHg；术后1个月1例视网膜脱离复发。改良组无术后低眼压出现和复发性视网膜脱离。

2.视力比较：两组患者的术前、术后裸眼视力在眼前手动、数指、大于0.02三项的构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后视力构成比较

注：a、b 采用Fisher确切概率法

三、取油效率比较

两组患者在取油时间、速度、术后1 d眼压、1周眼压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。而在瞳孔区出现油液分界面前后，灌注液的滴速比，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术中气液交换次数，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组取油时间、速度、滴速比、气液交换次数、术后眼压比较

讨 论

临床硅油取出的目标是尽可能一次性取尽硅油，减少硅油小滴的玻璃体腔残留[6]。因主动硅油取出较被动取出效率更高，目前广泛采用。主动硅油取出的动力来源一般有吸引器负压[7]、玻璃体切割仪负压[8]和注射器负压[9]等方式。玻璃体切割仪负压具有可调控性[10]，而注射器负压来源方便，操作简单，但难以调控。为了预防取油末期的注射器负压不可控，本研究保留输液器的流速调节阀，在瞳孔区见油液分界面时，利用流速调节阀的可控调节，关小取油管道，进行硅油限速取出，可防止出现硅油分散(双界面)或将眼内灌注液快速抽吸后造成眼球塌陷, 引起脉络膜上腔出血或脉络膜脱离等并发症。

杨加富等研究发现，20 ml注射器可产生88.8 kPa(667 mmHg)的负压，10 ml注射器可产生81.2 kPa(610 mmHg)的负压[11]，和玻璃体切割仪可提供的最大600 mmHg的负压[12]相近。由于10 ml注射器在抽取部分硅油后，真空容积减少，可减少有效负压，而此部分硅油对20 ml注射器的真空容积影响较小，可以长期有效的维持一个稳定的负压。在取油前期，因硅油的高粘滞度，取出缓慢，需要较大负压来维持取油速度，在取油后期，玻璃体腔内大量的灌注液填充，临床可见硅油取出速度明显加快，取油针头尖端可见硅油呈旋涡状，易引起灌注液混合硅油一起被取出，同时灌注液的湍流可引起硅油小滴化，在玻璃体腔内飘动，增加一次性取尽的难度。有研究[13]表明，震动可导致硅油与水的摩擦，降低表面张力，进而使硅油乳化成细小颗粒。因此取油时，保持灌注液的平稳滴注和眼内压的稳定可以减缓硅油和灌注液的相对运动，减少硅油小滴的形成，利于一次性取尽硅油。本研究中的改良注射器负压，在取油全程中均可以提供稳定的负压，抓紧整个硅油滴，并且在取油末期，通过调小流速调节阀，可以限制硅油的流出速度，使玻璃体腔油液置换过程更平和，减小湍流的形成，减少硅油小滴的产生，因此需要气液交换的次数更少。因硅油滴的取出更完整和一次性，且取油过程中，术者不需要时刻提防抽吸过快、眼压低和眼球塌陷的危险，减少了取油针头进出球内等操作，较常规组相比，改良组取油的时间和速度并无明显的延长。

取油初期，灌注液高度60 cm可提供约44 mmHg的眼内压。灌注液滴速缓慢，眼内压趋于平稳。在常规组中，取油末期，灌注液滴速加快为初始的3倍，而改良组仅为初始滴速的1.7倍。根据伯努利方程[14]，液体的流速越大，产生的压强就越小，因此常规组中的眼内压改变较改良组更大，而眼内压大范围的波动容易引起脉络膜上腔渗出、出血，甚至视网膜再脱离，增加手术风险和并发症。运用流速调节阀不仅能在取油末期，对硅油进行限速取出，减少眼压的改变幅度，有效防止抽吸过快，致眼压过低甚至眼球塌陷的可能，而且可依据术中需要和术者习惯，自由调节整个取油过程的速度，有利于手术安全。

本研究仍有一定的局限性，由于样本量较小，仍需要长期大样本的研究。因连接的输液管道负压形变，致有效管腔变窄，取油时间较Lin[15]报道的要长，如何在取油效率和眼内压稳定中寻找一个平衡点，也是进一步的研究方向。

总之，改良注射器负压在硅油限速取出中的应用，不仅可以调节硅油取出速度，还可以限制取油末期的抽吸速度，使整个取油过程更平稳，取油更彻底，减少了气液交换的次数，对眼内压的扰动更小，有利于手术安全。