纳吸棉在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术中的应用观察

王芳芳 刘荣 马剑晴 艾俐 李莉

鼻泪管阻塞是一种眼科常见病、多发病。近年来，随着鼻内镜技术的不断推广，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术(endoscopic dacryocystorhinostomy, En-DCR)逐渐成为治疗鼻泪管阻塞的主流术式[1]。与传统经皮肤入路手术相比，该术式具有微创、视野清晰、手术时间短、出血少、恢复快、美观无疤痕等优点。该手术的关键在于鼻腔泪囊吻合口的处理，如何避免黏膜瓣移位，保持吻合口通畅，减少吻合口术后收缩，减少肉芽及瘢痕组织过度增生，是影响手术效果、提高手术疗效的关键因素。纳吸棉(Nasopore)是全新一代耳鼻喉科应用的高膨胀可吸收止血棉产品。主要材料为高分子生物聚合材料—聚亚氨酯，具有可降解吸收、高膨胀止血的特性，已被广泛应用于鼻内镜手术的术后填塞[2-4]。我们在En-DCR术中使用纳吸棉覆盖支撑泪囊鼻腔吻合口并填塞鼻腔，并于术后定期复诊观察与鼻腔换药，以了解纳吸棉的治疗效果及寻求术后较好的换药时间，现将结果报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本研究采用随机对照研究。选取对象为2017年8月至2018年8月就诊于我院眼科的110例(118只眼)鼻泪管阻塞患者，根据就诊顺序随机分为A、B两组，每组各59只眼。其中A组患者56例，男性19例(19只眼)，女性37例(40只眼)。年龄20 ～75岁,平均(46.82±12.15)岁。B组患者54例,男性18例(20只眼),女性36例(39只眼)。年龄18 ～70岁,平均(45.40±12.36)岁。两组资料左右眼别、年龄、性别之间无统计学差异(P>0.05)。鼻泪管阻塞纳入标准：有泪溢症状，泪道冲洗下冲下返，探针可触及骨壁。伴或不伴有黏液或脓性分泌物。两组患者术前均行泪道冲洗、探查及鼻内镜等检查，排除鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻窦炎等疾病。无鼻部外伤史，无严重全身病史，无过敏史。所有患者均自愿手术并签署知情同意书。

二、治疗方法

两组患者手术方式均为全麻下行En-DCR，鼻内镜下用U形隧道刀切取一蒂在上方的舌形鼻黏膜瓣，上界平中鼻甲顶端附着处上方，下界平下鼻甲尾端，后界为钩突前缘。上颌骨泪颌缝处鼻腔造孔直径约为8～10 mm，弧形切开泪囊内侧壁，翻转后形成泪囊瓣，与钩突黏膜对位，复位上方鼻黏膜瓣覆盖裸露的骨质。将纳吸棉剪成1～1.5 cm长的三角形小块，填塞覆盖吻合口黏膜及鼻黏膜。术后指导辅舒良(丙酸氟替卡松鼻喷雾剂)喷鼻2/日，眼局部使用抗生素滴眼液。根据术后第1次复诊清理鼻腔的时间分为两组，A组术后第2周第1次复诊，B组术后第4周第1次复诊，之后两组患者毎2周复诊1次直至术后3个月。每次复诊均使用鼻内镜检查鼻腔，观察吻合口黏膜上皮化情况，及时清理分泌物、残留纳吸棉材料或肉芽组织。复诊检查前半小时指导患者使用诺通(盐酸赛洛唑啉滴鼻剂)喷鼻，解除患者鼻黏膜充血肿胀，扩大鼻腔空间，有利于鼻内镜伸入鼻腔进行检查。

三、观察指标

A、B两组患者分别于术后2周、4周行第1次鼻内镜下换药复查，清理鼻腔及吻合口周围分泌物、观察纳吸棉吸收及黏膜上皮化情况。之后，每两周复查1次直至术后3个月，观察比较两组吻合口上皮化及吻合口通畅情况。

四、统计学分析

运用统计分析软件GraphPad Prism 5，两组资料的一般情况比较采用独立样本的t检验和卡方检验,两组吻合口上皮化、吻合口通畅情况比较采用卡方检验,P<0.05有统计学意义。

结 果

所有患者术后1周内均有不同程度溢泪，症状于1周后逐渐减轻。A组术后2周复诊时可见纳吸棉部分已吸收，残留部分形成暗红色粘稠样物；B组4周复诊时纳吸棉大部分已吸收，仅残留黑色干燥痂样物；清理鼻腔见两组吻合口处分泌物及肉芽组织增生均很少(图1,2)。之后每2周复诊时，个别患者出现鼻腔局部粘连，吻合口处周围肉芽组织增生，予以清除肉芽组织，指导患者正确喷鼻。随访至术后3个月，A组患者吻合口通畅率为98.3%(58/59)，B组吻合口通畅率为96.7%(57/59)，两者比较差异无统计学意义(表1，P>0.05)。两组患者吻合口周围黏膜上皮化完成率均为100%(59/59)，吻合口光滑(图3,4)，泪道冲洗通畅，两组间无差异(表2)。

图1 A组2周复诊时见纳吸棉部分已吸收，残留部分形成暗红色粘稠样物 图2 B组4周复诊时纳吸棉残留黑色干燥痂样物，余已吸收 图3，4 分别示A、B两组术后8周吻合口周围黏膜完成上皮化，吻合口光滑通畅

表1 鼻泪管阻塞En-DCR两组术后3个月吻合口通畅率比较

表2 鼻泪管阻塞En-DCR两组术后3个月吻合口黏膜上皮化比较

讨 论

En-DCR仍属有创性操作，术后仍存在泪囊鼻腔造口处肉芽组织增生，瘢痕形成，粘连等并发症。如何提高手术疗效，眼科医生们在不断改良手术方式的同时，也在积极研究选择理想的鼻腔填塞材料。经典的碘仿纱条、凡士林纱条、明胶海绵、高分子膨胀海绵等虽止血效果良好，且价格低廉，但患者术后易出现鼻部、头部胀痛，鼻腔粘膜及全身反应重，换药抽取时也会给患者造成较大痛苦[2，5，6]。

纳吸棉的主要成分为高分子生物聚合材料—聚亚氨酯，具有高膨胀止血及可吸收降解的特性。作为一种新型可生物降解的鼻腔填塞材料，纳吸棉被广泛应用于耳鼻喉科鼻腔手术中。其对鼻黏膜刺激小，止血效果好，术后1～2 d内保持膨胀弹性，1周左右开始降解，避免了术后繁琐的换药和鼻腔清理，提高治疗舒适度，减轻患者痛苦[7]。在En-DCR手术中，应用纳吸棉同样具有优势。其高膨胀弹性可以产生均匀的压力，在有效止血的同时，可以对泪囊鼻腔吻合口形成良好的支撑，保持吻合口通畅；良好的生物相容性可促进黏膜周围上皮化，减少肉芽及瘢痕组织的形成[8-10]。在我们的研究中，应用纳吸棉覆盖于吻合口黏膜表面，可以使鼻黏膜瓣和泪囊黏膜瓣更好的接触吻合，防止黏膜瓣移位，避免因移位或粘连造成的吻合口变形，从而保持吻合口的开放。应用纳吸棉填塞鼻腔，既可防止鼻腔黏膜粘连，减少血液及鼻腔分泌物自后鼻孔倒流入鼻咽部引起的不适感，也不影响患者鼻腔通气。对于术后首次复诊换药的时间，尚无确切报道，一般多建议患者术后1～2周行首次换药检查[8，9]。我们的研究结果表明，术后2周和4周复诊在最终治疗效果上无显著差异。术后4周换药，纳吸棉已基本完全降解，残留黑色痂皮样物，个别患者会出现鼻腔异味。术后2周换药，纳吸棉仅部分吸收，残留部分形成暗红色粘稠样物，容易清理，但清理时需要留下薄薄的一层，清理过于干净时会发现其覆盖的黏膜尚未完全愈合，容易出血。对于复诊不便的患者，可以选择让患者术后4周首次复诊换药。

综上所述，我们的治疗体会：纳吸棉可应用于En-DCR术中吻合口及鼻腔的填压，术后1周由于纳吸棉填塞住吻合口，患者仍可能有不同程度的溢泪症状，1周后随着纳吸棉不同程度的降解，溢泪症状逐渐好转至消失，术前良好的解释可去除术后患者的顾虑。首次复诊可于术后2周或4周换药均可。如果术后2周鼻内镜下清理鼻腔见患者吻合口良好，无明显出血及息肉生长，可指导患者再隔4周后行第2次复诊，若患者吻合口情况不好，则要嘱患者在家合理用药，每隔两周复诊直至术后3个月，特殊情况需随时复诊。我们根据患者的个体情况实施有针对性的治疗，节约患者治疗费用，提高了患者手术疗效及满意度，此治疗经验值得推广。