脾动静脉瘘并发严重腹泻1例

罗遵伟

脾动静脉瘘是临床上较少见的疾病，常以消化道症状就诊，因常规检查难以确诊，相关研究报道少，极易出现误诊。世界医学文献报道了大约100例，首次报道是通过尸检发现[1-2]，而目前可以通过侵入性较小的数字减影血管造影(digital subtraction an-giography, DSA)确诊[3]。大多数病人可以通过外科手术及血管内治疗两种方案。目前，越来越多的报道证实血管内治疗获得了良好的效果[4]。我院经DSA下超选择性脾动脉栓塞术成功治愈脾动静脉瘘(splenic arteriovenous fistula, SAVF)1例，以认识病因，主要症状，诊疗手段和治疗方案进行总结。

1 病例资料

男性，36岁。因“腹泻2月，加重1 d”入院。患者于2019年3月因被踢中腹部后5 d出现腹泻，约10次/d，黄色水样便，就诊于当地诊所按胃肠炎治疗后腹泻未见好转，次数较前增加，最高达30次/d，就诊于当地市级医院，肠镜检查提示“结肠水肿、结肠炎”，按结肠炎治疗腹泻未见好转，次数较前增多。4月27日患者自觉腹部胀痛、腰痛，伴恶心、呕吐，呕吐胃液，转至某医科大学，行CT检查提示“胸腔、腹腔、盆腔积液”，予腹腔置管引流，引流出血性腹水约800 mL，考虑病情危重，次日行剖腹探查术，术中见“后腹膜广泛血肿，腹主动脉可见活动性出血”，予血管修补术后腹胀症状较前明显缓解，仍有腹泻，约10次/d。腹腔引流液持续可见，约2 000 mL/d,颜色由红色逐渐变黄色。5月11日无明显诱因出现呕鲜血，胃镜检查提示“食管静脉曲张/硬化治疗”。5月14日腹腔引流液变红，伴大便失禁，为求进一步治疗，5月15日就诊于我院。

既往史：高血压病史6年；10年前因外伤行脾切除术。

入院查体：腹平软，无压痛，左中腹可闻及收缩期喷射样杂音，肠鸣音活跃。

血常规：WBC 12.98×109/L，N 0.84，PLT 485×109/L，CRP 5.27 mg/dL，IL-6 27.36 pg/mL；PCT 8.92 ng/mL；TBil 47.1 μmol/L,DBil 27.6 μmol/L；其余检查未见明显异常。

初步诊断：①脾动静脉瘘；②血小板增多症；③脾切除术后；④高血压病；⑤腹主动脉修补术后。

入院后予抑酸、抑酶，止血、抗感染纠正电解质紊乱等治疗并完善腹部血管CT螺旋扫描+三维重建(图1)，于次日行腹腔动脉造影证实SAVF(图2-A)，术中予以脾动脉远端栓塞(图2-B)。术后腹泻次数较前明显减少，次日复查胆红素逐渐下降，术后3 d复查腹部CT提示肠道水肿较前明显减轻，腹水较前明显减少。术后第4天停用抗生素，加用调节肠道菌群药，术后第5天腹泻约4次/d，腹腔引流袋未见引流液，拔出腹腔引流管出院。随访两个月患者一般情况可，未再次出现腹泻、呕血等表现。

图1 腹部血管CT螺旋扫描+三维重建 脾动脉迂曲扩张；门静脉、脾静脉及食管胃底静脉曲张(A：脾动脉迂曲扩张；B：脾静脉曲张)

图2 脾动脉造影：主干走行正常脾门部可见脾静脉瘤样扩张。治疗：用7 F球囊封堵脾动脉，将3 F微导管超选插至脾动脉远端进行栓塞(A：脾静脉瘤样扩张；B：脾动脉远端栓塞)

2 讨论

SAVF是1886年由德国外科医生和病理学家卡尔·魏格特首次描述[5]，有先天性和后天性两种。文献报道，先天性占20%，获得性占80%，其中获得性多以外伤、脾切除术后、脾动脉瘤破裂多见[6]，另有罕见病例报道与霉菌性栓子、恶性淋巴瘤有关、胰腺切除术后[7-9]。其中脾切除术后发病较为隐匿，多见于5～20年后出现，年限最长有高达23年者[10]。

临床表现取决于瘘口的位置和大小，瘘口较小可无临床症状[10]。瘘口大者常表现为门静脉高压、食管胃底静脉曲张、呕血、腹泻等，反复治疗无效可能出现肝硬化、肝性脑病、门静脉血栓等。由于彩色多普勒超声及腹部CT平扫很难发现SAVF，腹部增强CT只能协助诊断，而确诊必须行数字减影血管造影[3,11]，因此增加了救治难度。查阅大量文献，其中多数患者以消化道出血、腹痛、腹泻等症状就诊，相关辅助检查均高度指向消化系统疾病，按消化系统疾病治疗病情反而加重，长期反复治疗无效，病人生活质量严重下降，误诊率极高。

治疗方面，传统治疗SAVF多采用外科手术，主要包括脾切除和瘘管结扎或切除。但部分患者瘘口位置较特殊，全身状况差，采用外科手术方式较为局限，难度系数大，风险高[12-13]。而血管内治疗凭借着创伤小，术后恢复快，预后好，显著提高患者的生活质量，成为目前SAVF治疗的首选方法[5,10-11,14]。文献报告，外科手术方式死亡率高达7.1%，而血管内治疗未发现死亡报告[15]。

总结，SAVF是引起门静脉高压的一种特殊的病因，相关报道较少，临床医生认知不足，极易出现误诊。因此遇到无慢性肝病出现门静脉高压进而引发严重消化道症状经反复治疗无效，需排除SAVF，及时明确诊断，采取有效的治疗。