肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的内镜防治：广东梅州经验

王胜炳,关富

食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GEV)是门静脉高压症的主要临床表现之一，约50%的肝硬化患者可出现GEV；食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化最常见的并发症，EVB的年发生率为5%～15%，6周内的病死率可达20%左右[1-2]。内镜既是诊断GEV和EVB的首选方法，也是治疗出血及预防再出血的主要手段。EVB的内镜防治方法主要包括内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)、内镜下硬化剂注射术(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)、内镜下组织黏合剂栓塞术(组织胶注射)及3种方法的联合治疗等。随着内镜技术的发展及内镜医师临床诊治水平的提高，内镜技术更加广泛深入地应用于EVB防治的临床实践中。笔者所在单位梅州市人民医院是广东省高水平医院重点建设医院，是广东省规模最大的三甲医院之一，消化内科是梅州市医学重点专科，编制病床172张，2018年科室出院病人9 000人次，门诊病人达100 000人次，内镜诊疗总量为67 500人次。科室从1995年开始开展内镜下硬化剂治疗，2000年开展内镜下曲张静脉套扎治疗，2010年开展使用组织胶注射治疗，在肝硬化EVB的防治方面积累了较为丰富的临床经验。现结合国内外最新研究和指南及自身临床工作，就肝硬化EVB的内镜防治方法及临床经验作一简要阐述。

1 EVB的防治

肝硬化EVB的防治主要包括：EVB的一级预防、控制急性EVB、EVB的二级预防及改善肝功能的储备。EVB的一级预防即首次出血的预防，其目的是预防肝硬化患者GEV 的形成和进展，防止中重度 GEV首次出血的发生，以及预防并发症的出现，从而提高患者的生存率。EVB的二级预防是指对再出血的预防，其目的是根除静脉曲张，防止已发生过EVB的肝硬化患者再次发生出血，降低患者的再出血率和病死率。

1.1 EVB的预防

EVB的预防包括一级预防和二级预防。一级预防的主要措施包括内镜下治疗和应用药物控制等，不同部位和程度的静脉曲张预防措施不同。无静脉曲张和轻度静脉曲张的肝硬化患者暂不需预防性治疗，但必须定期进行胃镜检查；出血风险较大的Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度静脉曲张，可使用非选择性β受体阻滞剂(nonselective β-blocker，NSBB)预防首次静脉曲张出血[3-5]。Child-Pugh B、C 级或红色征阳性的中重度静脉曲张患者，可选择内镜治疗或NSBB预防首次出血；出血风险不大者，首选NSBB，有NSBB禁忌证、不能耐受NSBB或依从性差的患者可选择接受内镜治疗[6]。

急性食管静脉曲张出血停止后未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率可高达60%，病死率可达33%[2]。既往有静脉曲张出血史的肝硬化患者及急性EVB发生5 d后的患者应行二级预防治疗。EVB二级预的措施主要包括内镜治疗、药物治疗、手术及介入治疗等。未行一级预防的EVB患者，二级预防可选择NSBB或内镜单独治疗或二者联合治疗；已行NSBB一级预防但应答差或不能耐受者，可选择接受内镜治疗[7-9]。

1.2 急性EVB的治疗

控制急性EVB的措施主要包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门-体分流术(ransjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)及外科手术。药物治疗和内镜治疗是急性EVB治疗的一线方案，有条件的医疗单位，对确诊EVB 的肝硬化患者在病情允许的情况下应尽快安排内镜治疗。

2 内镜下治疗方法

2.1 内镜下曲张静脉套扎术(EVL)

EVL是在内镜观察下通过套扎圈的机械作用套扎曲张静脉，阻断套扎静脉的血流，使其缺血坏死，从而达到消除静脉曲张的目的[10]。套扎术主要适用于中重度食管静脉曲张患者的一级预防、急性食管静脉曲张破裂出血、食管静脉曲张破裂出血的二级预防、外科手术及其他方法治疗后食管静脉曲张再发。并发症主要为吞咽困难、胸骨后疼痛、结扎环脱落导致的大出血、发热及食管狭窄等。EVL常用六环或七环套扎器，操作时从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧食管进行，每根曲张的静脉应根据实际需要结扎多个套扎圈，通常两环之间间隔为1.5 cm左右。一般首次治疗后间隔2～4周可行第2次治疗，直至所有的静脉曲张消失或基本消失。经过3～4次套扎术后可以达到根除食管静脉曲张的目的，但治疗后静脉曲张的复发率较高。一项随机对照试验结果显示，EVL间隔两月1次比两周1次更能有效地降低食管静脉曲张的复发率[11]。

EVL的疗效确切，既适用于急性食管静脉曲张破裂出血的止血，又能有效预防食管静脉曲张的首次和再次出血。套扎术对肝硬化食管静脉曲张患者门静脉高压的血流动力学和门静脉的属支影响不大，不会明显加重食管静脉曲张患者的门静脉高压，且能改善回肝的血流量，有利于患者肝脏血供和肝功能的恢复[12-13]。一项Meta分析结果显示，EVL和NSBB一级预防效果大致相当，两者在消化道出血率、出血相关病死率及病死率等方面差异无统计学意义[6]。国内近期的一项Meta分析比较了EVL和NSBB预防食管静脉曲张首次出血的有效性和安全性，结果显示EVL预防食管静脉曲张首次出血较NSBB更有效，两者的全因死亡率和出血相关性死亡率无明显差异[14]。

2.2 内镜下硬化剂注射术(EIS)

EIS是在内镜下通过向曲张静脉内注射硬化剂，诱发静脉内壁形成无菌性炎症，使管壁增厚、管腔闭塞，从而达到治疗的目的[15-17]。EIS常用的硬化剂为聚桂醇和5%鱼肝油酸钠，每次注射1～4点，初次注射每条血管10 mL左右，一次总量不超过40 mL，之后根据血管的具体情况而减少注射剂量，内镜观察无活动性出血而终止治疗。第1次行EIS后，一般间隔1～2周行下一次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。EIS的适应证大致同EVL。注射硬化剂的并发症主要有胸骨后疼痛、食管溃疡及狭窄、穿孔及出血、异位栓塞、纵隔炎、5%鱼肝油酸钠所致的溶血反应等。

由于EIS对食管静脉曲张破裂出血一级预防的疗效性及安全性尚存在争议，2016年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》不推荐将其用于一级预防[2,18-20]。EIS和 EVL均为控制急性EVB的有效方法，但EIS治疗的再出血率和并发症发生率均高于EVL，且EIS治疗后5 d肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)仍保持在较高水平[21-23]。EIS和EVL相比，普遍认为EVL更安全有效，故EIS多数情况下用于EVL治疗后仍有小的曲张静脉残留者。

2.3 内镜下组织黏合剂栓塞术

内镜下向曲张静脉内注射组织黏合剂后，当黏合剂接触到血液时会迅速发生聚合反应形成固体(反应不依赖于凝血过程)，从而闭塞管腔起到止血作用[24]。组织胶为α-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯，注射剂量取决于曲张静脉的容积，一般注射1次，尽量1次将曲张的静脉闭塞，1～3个月复查胃镜，效果不满意时可重复治疗，直至曲张静脉闭塞。组织胶注射主要用于胃静脉曲张破裂出血的防治，其适应症为胃静脉曲张破裂出血的一级预防和二级预防、急性EVB的治疗(食管静脉曲张破裂出血需小剂量注射)。组织胶注射的并发症包括：异位栓塞(偶有门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞)，近期发生排胶出血，局部黏膜坏死，脓毒血症等。一项随机对照临床试验研究显示，内镜下组织黏合剂栓塞术比NSBB在胃静脉曲张破裂出血的一级预防方面更为有效[25]。内镜下组织胶注射为胃静脉曲张破裂出血首选的治疗方法，其止血成功率可达90%，且不良反应轻，再出血发生率低[26-27]。

3 序贯或联合治疗

在临床实际工作中，因患者病情需要，EVB的防治常采用序贯或联合治疗。如对同时存在食管和胃静脉曲张的肝硬化患者，可先行胃曲张静脉内镜下组织胶注射，再对食管曲张静脉行EVL或EIS治疗。或者对食管曲张静脉患者行两次EVL治疗后，对残留的小的食管曲张静脉再行EIS治疗。序贯或联合治疗尤其适用于直径粗大的GEV肝硬化患者和内镜治疗风险较高的患者，它不仅能够提高曲张静脉的根除率、减少并发症的发生，而且可以降低曲张静脉的再发率、再出血率及死亡率[28-29]。

4 总结和展望

EVB是肝硬化最常见的并发症，临床上具有病情危急、病死率高的特点，积极有效地防治EVB的发生是消化科医师和内镜医师面临的一项挑战。内镜既是诊断GEV和EVB的首选方法，也是治疗出血及预防再出血的主要手段。EVB的内镜防治方法主要包括EVL、EIS、组织胶注射及3种方法的联合治疗等，临床上常根据患者病情需要采用序贯或联合治疗。氩离子凝固术(APC)和激光适用于直径≤0.3 cm曲张静脉的内镜治疗，自膨式覆膜食管金属支架(SEMS)适用于治疗难治性静脉曲张出血，SEMS可作为严重威胁患者生命且不适合行急诊TIPS或手术的挽救治疗措施[30-31]。OTSC吻合夹主要用于治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗，但最近国外有关于OTSC吻合夹治疗纤维化的食管静脉曲张破裂出血的报道[32]。优化现有的内镜治疗方法及寻求新的内镜治疗技术将是未来肝硬化EVB防治课题研究的新方向和目标。

内镜医师应该像对待消化道早癌一样来对待食管胃静脉曲张，重视随访，长远考虑，坚持“诊疗规范化”与 “防治个体化”相结合的原则[33]。笔者所在科室梅州市人民医院消化内科近3年(2016年1月至2018年12月)总共完成食管胃静脉曲张内镜治疗1 637例，其中EVL共完成1 306例，EIS完成 135例，组织胶注射196例。2019年7月梅州市人民医院消化内科开始成为中国食管胃静脉曲张诊治规范基地，开始接收各级医师进修静脉曲张内镜治疗，为梅州市及周边地区基层医院食管胃静脉曲张诊治提供新生力量，从而进一步在本地区推广落实肝硬化EVB的内镜防治工作，为梅州及周边地区肝硬化患者最大限度的谋取福利。