超声引导下穿刺活检术在局部进展期胰腺癌冷冻消融术中的应用研究

陈江英，钱祝银，杨晓俊，张彬，顾广亮

胰腺癌是恶性程度最高的消化道恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在我国均呈逐年上升的趋势，被称为“癌中之王”[1-2]。明确诊断为胰腺癌的患者中只有不到20%的患者有根治切除的机会，约80%的患者丧失根治性手术机会，而指导这部分患者行消融治疗、化疗、放疗及靶向治疗等综合性治疗的前提是获得有效的病理学标本，明确诊断、分期及基因检测，以期选用更合适的方法[3-4]。目前临床常用的穿刺活检技术为CT及B超引导下经皮穿刺活检、超声内镜引导下的细针穿刺活检(endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration, EUS-FNA)经胃或十二指肠穿刺活检，这些方法存在组织量少、准确率低以及并发症难以控制等缺点[5-6]。南京医科大学第二附属医院胰腺中心自2017年开展术中冷冻消融术治疗局部进展期胰腺癌的临床研究，研究过程中采用术中超声引导下穿刺活检进行病理学检查，具有可靠、安全、易操作、并发症少等特点，取得了很好的临床结果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2017年1月至2018年1月南京医科大学第二附属医院胰腺中心行氩氦刀治疗的局部进展期胰腺癌患者32例，其中男18例，女14例；年龄42～80岁，平均年龄(61.1±8.6)岁，12例患者年龄≤60岁，20例患者年龄>60岁；肿瘤位置：胰头部17例，胰体尾部15例；肿瘤平均大小：无<2 cm,2～4 cm有18例，>4 cm有14例；肿瘤分期：Ⅱ期1例,Ⅲ期31例。

1.2 研究标准

本次研究的对象需要满足以下条件：①患者术前未进行病理检查；②结合患者临床症状、肿瘤标志物Ca199以及影像学检查排除远处转移，诊断为局部进展期胰腺癌患者；③患者进行穿刺活检术后均同意行冷冻消融治疗；④患者以及其家属了解本次研究的意义，同意并签署知情同意书；⑤本次研究获我院医学伦理委员会批准。

具有以下情况之一者不得纳入本次研究：①合并有远处转移的患者；②心肺功能差无法耐受手术的患者；③有精神疾病史的患者。

1.3 操作步骤

①依据患者术前影像学检查，判断胰腺肿瘤的位置，选择开放手术或腔镜下手术；②术中充分游离周围组织，暴露胰腺肿瘤；③术中超声定位由具有丰富上腹部超声经验的超声科医师执行，超声对肿瘤进行探查，明确肿瘤的大小，以及与周围肠管、血管、胆管、胰管等重要结构的关系，选取穿刺点(图1)；④根据手术方式选择合适的活检枪(图2)，在B超引导下活检，留取3条组织条，组织条>0.5 cm认为有效(图3)，送术中快速病理检查；⑤对穿刺部位进行压迫必要时缝合止血；⑥根据病理结果进行冷冻消融治疗，预冷冻模式(2%功率，-10 ℃)固定冷刀。一般冷冻阶段采用60%～100%功率，冷冻范围即冰球大小与冷刀直径、冷冻功率呈正相关。低功率下冰球呈长水滴形，功率越大，冰球形状越饱满。冷冻过程中用流动水少量持续冲洗穿刺部位，避免周围组织冻伤。冷冻过程中始终用超声监测冰球的大小及与肿瘤和周边结构的关系，直至冰球覆盖满意(以尽可能达到肿瘤边缘而且不损伤周围血管、肠道等部位)。冰球在超声图像上表现为以刀尖为中心的水滴状，边缘呈小尖锥状强回声，内部均匀低回声伴后方声影，并逐渐向两侧及后方扩大，冰球下边缘因伪影较难分辨，因此需要多角度观察冰球形态(图4)；冷冻结束后，复温至30 ℃，视为1个周期，一般重复2个周期，冷冻治疗结束后，分段充分复温至30 ℃，轻轻旋转刀身，松动后可拔刀。穿刺点用止血棉压迫止血，再用4-0 prolene线“8”字缝合关闭穿刺点。

图1 B超定位穿刺点 图2 选取活检枪 图3 留取组织条

使用B超机为国产SIUI Apogee 1000Neo；使用一次性自动活检枪(美国巴德公司)；开放手术使用活检针(美国BARD-Max-Core-1616)：针长16 cm，内径1.6 mm，取材2 cm；腔镜手术使用活检针(美国BARD-Max-Core-1820)：针长 20 cm，内径1.2 mm，取材2 cm。

图4 冷冻消融术中超声典型表现 A:肿瘤穿刺定位图;B:冷冻消融术中超声图

1.4 观察指标

①记录患者是否取得符合病理学诊断要求的标本；②记录患者病理学诊断与影像学诊断的结果；③记录患者并发症的发生情况；④检测患者术前以及术中的肿瘤最大直径；⑤术前和术后2周检测患者血清Ca199的浓度。

1.5 统计学方法

2 结果

①所有患者均获得符合病理学标准的标本，标本获取率为100%；②影像学诊断与病理学诊断相比较，其总符合率为93.8%(30/32)，进一步分析胰头部肿瘤的符合率为100%(17/17)，而胰体尾部肿瘤的符合率为86.7%(13/15)；③穿刺活检联合冷冻消融术的并发症，因手术过程为穿刺活检术后行冷冻消融，冷冻消融针直径为1.7 mm，并发症统计为穿刺活检及冷冻消融总体术后并发症：A级胰瘘21.9%(7/32)，胰瘘伴出血3.1%(1/32)；④术中肿瘤的平均直径比术前要大，增加了14%(P<0.05)，见表1；⑤32例患者术前Ca199的平均值为(4 681.62±342.81)U/L术后术后2周Ca199的平均值为(1 139.59±154.67)U/L，术前和术后比较差异有统计学意义(t=53.277，P<0.001)。

表1 术前以及术中肿瘤的平均直径比较

3 讨论

3.1 局部进展期胰腺癌的治疗现状

胰腺癌是恶心程度极高的消化系统恶性肿瘤，具有起病隐匿、病情进展快、早期及出现局部进展及远处转移等特点，再确诊时仅有约20%的胰腺癌患者有接受根治性手术的机会，对于其他80%的患者，NCCN指南推荐包括放化疗在内的综合治疗，然而胰腺位置深在，周围毗邻重要脏器、血管，难以在放化疗前取得胰腺肿瘤的病理诊断[7-9]。临床常用CT及B超引导下经皮穿刺活检、EUS-FNA等方法取得病理组织，尤其是EUS-FNA在临床上已广泛应用于疾病的诊断，其在胰腺占位性病变临床应用的安全性及准确性也得到了众多研究的验证[10-12]。但是，该技术对内镜医生及病理科医生经验的要求很高，同时，该技术采用细针穿刺，取得的组织少，难以对胰腺肿瘤的类型进行鉴别诊断[13-15]。另外，对无法根治性切除的胰腺癌患者进行局部切除活检可能会引起胰瘘、出血等严重并发症[16]。

3.2 冷冻消融治疗胰腺肿瘤的优势

临床医师熟悉胰腺周围的解剖结构，特别在血管、胰管的解剖关系，能有效控制术中损伤，减少并发症发生率，更安全可靠，且并发症处理能力强；暴露肿瘤后可多角度穿刺，辅以术前冷冻消融及术中超声引导监测，治疗范围更精确；冷冻消融与手术治疗手段可联合应用，如胰头部恶性肿瘤冷冻消融联合姑息性胆肠吻合和胃肠吻合，可在冷冻消融灭活肿瘤的同时，解除肿瘤造成的胆道和消化道梗阻[17-18]。为改善局部进展期胰腺癌患者的生活质量，本中心率先开展了胰腺肿瘤冷冻消融治疗。从短期随访数据来看，接受该治疗的局部进展期胰腺癌患者，其生活质量得到了很大的改善，同时在术中进行胰腺肿瘤粗针穿刺活检，为术后辅助治疗方案的制定提供了病理学依据。本中心发现使用1.6 mm的活检针可以获得足够的组织以进行肿瘤的分级及免疫组化检查。

开腹手术使得肿瘤组织得以充分暴露，对于不同位置的胰腺肿瘤我们可以通过结合术前影像学检查及术中探查情况采用不同的穿刺路径，同时通过术中B超引导可以避开肿瘤周围的血管、肠管、胆管及胰管的组织，确保穿刺的安全性及准确性。吴迎春等[19]研究显示，超声引导的术中冷冻消融治疗局部进展期胰腺癌具有准确、适形、安全等特点，为临床治疗提供了新的技术手段。潘景升等[20]研究显示，氩氦刀冷冻消融用于肝癌治疗中同样具有较好的效果，是恶性肝肿瘤非手术治疗的有效方法。冷冻消融术使用直径1.7 mm冷冻刀增加了患者穿刺相关并发症发生的可能，但是在术中我们可以及时有效地对穿刺点进行缝扎止血，使得穿刺的安全性得到更大的保证。本研究中，每例患者均取得了3条长度>0.5 cm的组织条进行病理学检查，病理学结果与术前影像学检查的符合率高达93.8%，且术后无严重并发症发生。

综上所述，在局部进展期的胰腺癌冷冻消融术中进行超声引导下穿刺活检术是一种安全、准确率高的活检方法，值得临床进一步推广应用。