基于控制和承诺的安全管理量表的跨文化调试与信效度评价

杨淑娴，杨 辉

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院）

病人安全是一切护理活动的最基本目标，是评价护理服务质量的重要指标，是医院生存和发展的基础[1]。美国的一项研究表明，与其他医务人员相比，护士和病人接触的时间更长，所以，护士在病人伤害和死亡方面承担着更重的责任[2‐3]。加强护理安全管理，不仅是确保护士实施安全护理技术的重要举措[4]，也是最大限度降低护理差错、事故和医疗纠纷发生率及确保病人安全的强大保障[5]。为提高护理服务质量，保障病人安全，《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》将“规范行为，保障安全”列为四项基本原则之一，要求不断完善并实施护理相关法律法规、工作制度、技术规范和服务指南，加强护士的职业准入和执业管理，规范护理行为；同时指出护理管理者应当通过改革创新提高护理安全管理的科学化、规范化以及精细化水平[6]。护士长作为医院最基层的护理管理者，在激发护士潜能、鼓励安全行为、改善病人结局和促进安全氛围的构建等方面起着举足轻重的作用[7‐11]，所以，护士长的安全管理水平应当受到重视。虽然我国关于护理管理者的安全管理研究已经取得了长足的进步，但主要集中在影响因素及对策和病人安全文化认知水平等方面，尚未出现一套标准的、可被广泛推广的用于测评护士长安全管理水平以及管理方法实践的工具。因此，本研究通过检索国内外文献，引进由荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学健康政策与管理学院Carien W 等5 位博士于2017 年开发研制的基于控制和承诺的安全管理量表（The ConCom Safety Management Scale，CCSM），并根据我国的文化及生活习惯，经过科学、严谨的跨文化调适及修订后，编译适合评价我国护士长安全管理水平和管理方法实践的量表，从而为提高护士长安全管理水平，促进护理安全管理向科学化、规范化、精细化发展，改善病人结局和保障病人安全提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 课题组成员 心理学专家、预防医学专家、主任护师、中级护师、精通双语的语言学专家各1 名，护理研究生2 名（含博士生1 名），共7 名成员组成，课题组成员主要负责量表的翻译、问卷培训与资料收集与分析过程等。

1.2 计量心理学特征测验 纳入标准：①现任护士长任职年限≥1 年；②知情同意且自愿参加本研究的注册护士。排除出差或休假的护士。

1.3 跨文化调试 共邀请15 名专家，其中男3 人，女12 人；年龄40～59 岁；硕士14 人，博士1 人；教授/主任护师15 人；护理管理10 人，临床护理2 人，心理学2 人，统计学1 人。根据跨文化的4 种等价性即概念等价性、语义等价性、技术等价性和心理测量等价性[12]进行专家函询。课题小组成员根据专家反馈的意见对量表进行修正，使其成为符合我国护理文化背景的中文版CCSM 量表。

1.4 量表的翻译过程 由作者通过邮件与Carien W博士取得联系，说明请求量表缘由并获得授权，根据Brisilin 模型对该CCSM 量表进行翻译、回译[13]。首先由2 名通过英语6 级测试且熟悉本课题的护理专业研究生和1 名具有8 年任教经验的大学英语老师对英文原量表进行独立翻译，课题组将3 份中文译稿进行综合，形成中文版译版初稿。再由1 名华人护理教授和2名英语专业硕士研究生对中文版译稿进行独立回译。最后，课题组与所有参与正向翻译和回译者对不符合中国文化背景的词句表达进行修正。另外，选择25 名符合纳入及排除标准的护士进行语义分析，课题组根据语义分析的反馈结果，再次对量表进行适量修正。最终，形成中文版CCSM 量表。

1.5 中文版CCSM 量表计量心理学测试 选取山西省太原市4 所三级甲等综合医院的400 名护士作为调查对象，进一步了解中文版CCSM 量表计量心理学特征。调查问卷分为两部分：①护士一般资料，包括被调查者性别、年龄、护龄、在现任护士长领导下任职时间、所在科室、职称及学历。②中文版CCSM 量表，包括31 个条目，由5 个维度组成，分别是强调安全规则和法规的重要性（7 个条目）、监督遵守情况（3 个条目）、表现角色安全规范行为（10 个条目）、建立安全意识（6 个条目）、表现安全承诺（5 个维度），用于评价护士长安全管理水平和科学管理方法的实践状况。该量表使用李克特5 级评分制，其中第1 部分每个条目有5 个选项，其中“从不这样”计1 分，“总是如此”计5 分，中间选项为“很少这样”“有时候”“常常如此”；第2 部分每个条目有5 个选项，其中“非常不认同”计1 分，“非常认同”计5 分，中间选项为“说不上”“有些认同”“非常认同”。由研究者讲解该项研究目的、意义和填写问卷的注意事项，事先签署知情同意书，采用匿名方式填写，问卷当场收回，填写问卷平均完成时间约为7 min。

1.6 统计学方法 采用双人录入数据并核对，运用SPSS18.0 和AMOS 统计分析软件进行项目分析以及信效度检验。其中信度检验包括内部一致性、分半信度、重测信度；效度检验包括内容效度、结构效度，其中效度检验包括探索性因子分析、验证性因子分析。

2 结果

2.1 跨文化调适 综合专家意见，以及通过计算条目的均值、变异系数、满分频率将条目4“In this depart‐ment， it is not necessary to follow safety rules and pro‐cedures to the letter”以 及 条 目5“When my supervisor is in the department，he/she monitors whether we com‐ply with safety rules and procedures（e. g.， regarding hand hygiene）”予以删除，形成中文版CCSM 量表。

2.2 量表的信效度检验

2.2.1 一般资料 共发放问卷400 份，剔除无效问卷，共384 份，问卷有效回收率为96%。384 名护理人员中，女356 人，男28 人；年龄20～55 岁；护龄1～30 年；在现任护士长管理下工作年限1～15 年；护士73 人，护师207 人，主管护师104 人；中专14 人，专科165 人，本科204 人，硕士及以上1 人；内科166 人，外科130 人，急危重症科39 人，妇产科32 人，手术室14 人，儿科3 人。

2.2.2 临界比值法 将384 份问卷依据总分排序，选取前27%为高分组，后27%为低分组，采用t检验，结果显示所有条目的决断值（CR值）为3.08～7.10，均＞3.0，P＜0.05，表明无需删除条目。

2.2.3 同质性检验 本研究检验总体数据的积差相关系数，分析结果显示，该量表每个条目得分与量表总分的相关系数为0.41～0.84，均＞0.4，代表条目与总量表相关，说明同质性较好，保留所有条目。

2.2.4 信度分析（见表1）

表1 中文版CCSM 量表及各维度的内部一致性信度、重测信度

2.2.5 效度分析

2.2.5.1 内容效度 中文版CCSM 量表的内容效度指数（S‐CVI）平均为0.851 ，条目水平的内容效度指数（I‐CVI）为0.80～1.00。

2.2.5.2 结构效度 因子分析可以考察量表是否能够测量出量表设计时提出的假设理论构想[14]。KMO 和Bartlett 球形检验结果：KMO 值为0.920，Bartlett's 球形检验值为3 283.200，自由度为210，P＜0.01，有统计学意义，表明适合做因子分析。探索性因子分析共提取5 个公因子，其特征值为1.010～16.680，累积解释变异量的52.124%、9.735%、5.037%、3.700%、3.156%，累积方差贡献率为73.752%，最终量表共31 个条目分属5 个维度，其中强调安全规则和法规的重要性（因子1）7 个条目，监督遵守情况（因子2）3 个条目，表现角色安全规范行为（因子3）10 个条目，建立安全意识（因子4）6 个条目，表现安全承诺（因子5）5 个条目。中文版CCSM 量表具体条目及因子载荷矩阵见表2。验证性因子分析结果显示模型与护士长的安全管理水平适配度良好，其中，χ2=2 041.33，df=424，χ2/df=4.81，标准化拟合指数（NFI）=0.928，非规范拟合指数（NNFI）=0.917，比较拟合指数（CFI）=0.942，增值拟合指数（IFI）=0.942，近似误差均方根（RMSEA）=0.057。

表2 中文版CCSM 量表因子负荷

3 讨论

本研究采用CR 值评价条目的鉴别度，当CR 值＜3.0，则意味该条目的鉴别度较差，应考虑删除该条目[15]；采用同质性检验确定条目的区分度，若量表条目P＞0.05 或相关系数＜0.30，表示该条目与量表呈低度相关，应考虑删除[16]。统计分析结果显示中文版CCSM量表所有条目的CR值均＞3.0（P＜0.05），表明不需要删除条目；每个条目得分与量表总分的相关系数均＞0.4，表明条目与量表的同质性良好，应保留所有条目。

一般认为，当Cronbach's α 系数＞0.90 时表示内部一致性信度为良好，介于0.80～0.90 之间表示较好[16]。本 研 究 总 量 表Cronbach's α 系 数 为0.976，5 个 维 度 的Cronbach's α 系数为0.904～0.964；总量表的重测信度为0.963，5 个维度的重测信度为0.871～0.935，表明该量表具有良好的信度。

当CVI＞0.80 时，表示量表的内容效度为良好[15]。本 研 究 中，量 表 的 平 均S‐CVI 为0.851，I‐CVI 介 于0.80～1.00 之间，表明该量表内容效度较好。本研究采用探索性因子分析共提取5 个公因子，这与英文版原量表划分为7 个维度不同，部分条目的归属发生了改变。根据莱宁格的跨文化护理理论，在不同文化背景下护理的方式、模式以及具体流程是不同的[17]。经与护理管理专家讨论后，在中国护理文化背景下，对于违反安全规则或程序的行为进行纠正或处罚以及表明遵守行为利于科室正性评估，实质是强调遵守安全规则或程序重要性的管理手段。因此，将包含以上内容的条目24，27，31 归入“强调安全规则和法规的重要性”是合理的。同理，条目22（护士长会认真考虑护士关于改善病人安全的建议）、条目26（护士长鼓励我们表达对改善病人安全的想法和建议）、条目29（护士长鼓励我们尽可能地主动改善病人安全）体现了护士长作为管理者对于改善病人安全的认真态度和积极行为，护士长对病人安全的态度直接影响科室员工对病人安全的认知，因此，将其归入“表现角色安全规范行为”也可以理解。根据探索性因子分析结果将中文版CCSM 量表分为5 个维度，即强调安全规则和法规的重要性、监督遵守情况、表现角色安全规范行为、建立安全意识、表现安全承诺。条目的测评方法和得分所代表的意义同英文原量表。随后，将调整后的中文版CCSM 量表进行验证性因子分析，结果显示：χ2/df值为4.81＜5，RMSEA 为0.057＜0.08，NFI、NNFI、CFI、IFI 均＞0.90，提示中文版CCSM 量表因子结构模型的拟合指数均良好，满足拟合优度的条件，表明量表具有较好的结构效度。

综上所述，本研究严格遵循跨文化调适的准则和流程，通过专家评议、语义分析等方式对量表进行文化调适，所有条目内容达到清晰、易理解，符合我国护理文化背景。通过专家评议法、SPSS、AMOS 软件对量表进行内部一致性系数、重测信度、内容效度和结构效度的分析，最终确定中文版CCSM 量表，该量表内容效度与结构效度良好，具有较好的可行性、可靠性。目前，我国相对缺少评价护士长安全管理水平和管理实践的量表，因此，中文版CCSM 量表作为科学量化护士长安全管理的测评工具，对护士长安全管理实践进行客观评价，有利于护士长明确其在安全管理中的优势及不足，从而灵活调整安全管理工作的方式方法，激发管理潜能，不断提升自身安全管理能力，促进护理安全管理向科学化、规范化、精细化发展。同时有利于医院管理者了解基层护理管理者的安全管理水平，从而优化安全管理培训课程，进行科学的个性化培训，提高安全绩效，确保病人安全。