河南省传染病医院耐多药结核病患者危险因素分析

尤媛媛，任鹏飞，陈裕

[河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)，河南 郑州 450000]

耐多药结核病(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)是指结核患者感染的结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时在内至少两种以上的一线抗结核药物耐药。近年来，在全球范围内耐多药结核病病例日益增加，已成为当下一场重大的公共卫生危机，严重阻碍了结核病预防控制工作的顺利开展。根据2019年WHO结核病报告，2018年全球范围内利福平耐药(rifampin resistance tuberculosis，RR-TB)结核病患者数约为48.4万例，其中78%为MDR-TB，我国的患者数位列第二[1]。相对非耐药结核病患者，MDR-TB患者治疗疗程长、不良反应多、治疗管理难度大、治愈率低，易导致耐药结核菌在易感人群进一步扩散，为结核病防治工作带来巨大挑战。本研究通过分析耐多药结核病患者的特征，了解耐多药肺结核的易感因素，从而指导医患双方加大对耐多药结核病的易感因素的重视，减少结核病复治，进而遏制耐多药结核病的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取河南省传染病医院2018年7月至2019年6月收治的痰培养阳性肺结核患者650例作为研究对象。研究对象符合以下纳入标准：痰培养阳性肺结核患者，符合《肺结核诊断标准》(WS288-2017)[2]。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者及严重心肝肾疾病者；(2)HIV感染者；(3)应用激素及免疫抑制剂者；(4)合并精神系统疾病者。

1.2 研究方法 回顾性收集650例研究对象的基础资料，内容包括患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、职业、居住地址、既往结核病史、治疗史等项目，进行耐多药肺结核患者相关因素的单因素及多因素Logistic回归分析。

1.3 统计学方法 本研究数据使用Epidata 3.1软件进行双机录入，采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。分析研究对象一般情况，并进行单因素Logistic回归分析，对差异有统计学意义的因素再进行多因素非条件Logistic回归分析，计算各危险因素的优势比(OR)，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 650例研究对象中，耐多药患者81例，非耐多药患者569例。男485例，女165例，男女性别比为2.94∶1。年龄17～81岁，平均(53.25±18.31)岁，以60岁以上患者居多，占44.62%。初治患者451例，复治患者199例。

2.2 耐多药结核病研究因素单因素Logistic回归分析 以耐多药结核病为因变量，采用进入法逐项对纳入研究的变量进行单因素Logistic回归分析，分析结果显示年龄、职业、治疗史与发生耐多药结核病具有相关性(均P<0.05)。见表1。

表1 耐多药结核病单因素Logistic回归分析

2.3 耐多药结核病研究因素多因素条件Logistic回归分析 将单因素分析结果中具有相关性的变量纳入多因素Logistic回归分析，采用进入法筛选变量，输出结果显示30～59岁、务农务工人员、有治疗史均是发生耐多药结核病的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 耐多药结核病多因素Logistic回归分析

注：b—偏回归系数；SE—标准误；OR—优势比；CI—置信区间。

3 讨论

耐多药结核病的流行，严重威胁着人类的健康，是实现全球消除结核病这一目标的重大障碍。耐多药结核在我国的传播更加严重，为健康中国的推进落实带来了较大挑战。但是截止目前结核病耐多药发病机制尚未完全明确，研究显示耐多药结核病的发生不是野生菌株基因直接点突变所致，而是人为风险因素所致[3-4]，因此为耐多药结核病的防控提供了方向，明确耐多药结核病产生的高危因素，有的放矢采取措施是控制耐多药结核病的关键。

本研究对患者性别、年龄、职业、居住地及治疗史情况进行统计分析。国内外关于性别因素的研究结果不尽相同，有研究显示男性是耐多药结核发生的危险因素[5]，但也有研究显示女性是耐多药结核发生的危险因素[6]。本研究结果显示，性别因素与耐多药结核病发生无明显相关性，与周银发等[7]研究结果一致。这可能与纳入病例数有限有关，具体原因需进一步研究。

在患者职业方面，本研究共纳入患者650例，其中务农、务工人员310例，占47.69%。结果显示，不同职业类型中务农务工人员是发生耐多药结核病的独立危险因素，该结果与周群博、管红云等[8-9]的研究结果一致。河南作为人口大省，农村人口基数大，外出务工流动人员多，为结核病患者的管理带来了较大的挑战，此类人群的文化程度较低，健康意识薄弱，异地间的流动性大，抗结核治疗期间服药及随访依从性差，因此更易导致初治结核病治疗失败。

年龄与结核病患者耐药间的关系存在不同的报道。Zhao等[10]对全国耐药基线进行调查，结果发现MDR-TB发生与年龄无相关性。但也有研究报道40～60岁组耐药率最高[11]。本研究结果显示，年龄在30～59岁是耐多药结核病产生的独立危险因素，与≥70岁人群相比，30～59岁人群耐多药风险明显增加，与南京地区研究结果一致[12]。该年龄段人群属于家庭的重要支柱，经济、工作压力大、外地务工人员多，异地间流动大、服药依从性差，因此，该结果提示当地耐药结核病防控应重点加强30～59岁年龄段患者的管理，强化健康教育，提高防控意识及治疗依从性，减少耐药结核病的发生。

多因素Logistic回归分析结果显示，治疗史是耐多药结核病发生的独立危险因素。不规则治疗，反复多次抗结核治疗是造成耐药发生的主要原因[13-15]。结核病规范化治疗是控制结核病疫情的关键，综合分析有治疗史患者的原因包括两方面，一方面由于结核病治疗疗程相对较长，化疗药物不良反应多，患者对结核病的认识不足等，导致患者依从性差，出现中断或间歇治疗等现象，提高了耐药发生的风险。另一方面由于不同层级诊疗机构抗结核治疗规范化水平参差不齐，药物配伍与药物剂量等存在问题，使得患者治疗失败，从而产生不成功的治疗史。

综上所述，务农务工人员、年龄(30～59岁)及治疗史是结核病患者发生耐多药结核病的主要危险因素。在日常结核病尤其是耐多药结核病的防控诊疗过程中，需要高度关注以上危险因素，持续丰富增进健康教育与健康促进的内容和效果，加大跨区域间结核病患者的规范管理，在日常诊疗工作中，需切实提升各级医务人员结核病规范化诊疗行为，多层次多维度减少耐多药结核病发生，有效控制结核病疫情。