以眼睑下垂为首发症状的Lambert-Eaton综合征1例报告

陈颖超， 李海鹏， 张 翀， 李秋利， 陈道辉， 黄仁彬

Lambert-Eaton肌无力综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome,LEMS)是一种由免疫介导的突触前膜乙酰胆碱释放障碍综合征，主要表现为肌无力、自主神经功能障碍、腱反射减退或消失等。一般不累及颅神经支配的肌肉，故眼睑下垂、复视等症状罕见。我们收治了1例以眼睑下垂为首发症状的Lambert-Eaton综合征患者，报道如下。

1 临床资料

患者,男性，66岁，因“右眼睑下垂1 w余”于2019年6月3日入我院。患者诉1 w前无明显诱因出现右眼睑下垂，睁眼费力，无明显加重或缓解因素，无晨轻暮重，无视物重影、视野缺损;无肢体乏力、麻木;无咳嗽咳痰、畏寒发热等。既往体健，有吸烟史40余年，20支/d。体查：心、肺、腹未见明显异常，神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，右眼睑下垂，遮盖右侧瞳孔上2/3，左眼各向运动灵活，右眼呈外下斜位，上下内收有活动，较对侧弱，无眼震，眼肌疲劳试验可疑阳性，四肢肌力、肌张力正常，腱反射减退，共济运动可，感觉正常对称，病理反射未引出。门诊头部MR及CTA未见明显异常。入院时拟诊为重症肌无力。完善各项相关检查，血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、肿瘤标志物、结缔组织及风湿免疫全套示大致正常。胸片、心电图、心脏及消化泌尿系彩超未见明显异常。新斯的明试验及冰袋试验(-)；神经肌肉疾病检测(AchR-Ab,Musk-Ab,Titin-Ab,RyR-Ab)阴性。予溴吡斯的明60 mg，3次/d，症状未见明显改善。行腰椎穿刺术，脑脊液检查未见异常。肌电图：重复电刺激下双侧眼轮匝肌、小指展肌及斜方肌动作电位低频递减，高频递增，结果提示神经肌肉接头前膜病变(见图1)。电压门控钙通道(VGCC)抗体(放免法)：118.070 pmol/L(正常值≤30)。肺部平扫+增强CT示左下肺门可疑占位性病变，PET-CT示：左下肺门结节灶，恶性肿瘤可能性大(见图2)；进一步行支气管镜及活检示小细胞肺癌(见图3)。最终确诊为：(1)Lambert-Eaton肌无力综合征；(2)左肺小细胞肺癌。

2 讨 论

Lambert-Eaton肌无力综合征是以进行性对称性肢体近端(肩胛肌、骨盆带)和躯干肌无力、病态疲劳为主要表现。肌无力通常由近端向远端、由尾端向头端发展，可累及延髓肌和眼外肌，单纯眼外肌受累极其罕见。多有腱反射减弱或消失，感觉无异常[1]。约50%～60%的LEMS为副肿瘤性，其中以小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)多见；非副肿瘤性LEMS患者常合并其他自身免疫因素，如甲状腺疾病、类风湿关节炎、干燥综合征等[2]。对副肿瘤性LEMS通常认为是癌肿对神经系统的远隔效应。P/Q-VGCC抗体是导致LEMS的直接原因，约85%～90%的LEMS患者血清中可测到P/Q-型VGCC抗体[3]。SCLC的肿瘤组织中有P/Q-VGCC的表达并刺激机体产生VGCC抗体，免疫系统攻击肿瘤的同时，可触发突触前膜上的抗体交叉免疫反应,阻滞钙离子传递，使突触前膜部位的乙酰胆碱释放减少,导致肌无力的发生[4]。P/Q型VGCC功能受抑可导致自主神经节前与节后纤维乙酰胆碱释放减少而引起自主神经功能不全的症状。其中以口干症状最为常见，男性勃起功能障碍和便秘多见，体位性低血压、排尿困难、眼干、排汗困难等相对少见[2]。所以肿瘤被认为是LEMS发病的根本原因[5]。

副肿瘤性LEMS常发生在恶性肿瘤确诊前数月至数年，患者常无任何原发恶性肿瘤的症状。本例患者由类似动眼神经麻痹体征入院，四肢肌肉未受累，曾误诊为动眼神经麻痹，完善相关检查及补充病史后方知右眼外下斜视为先天性。入院后拟诊为重症肌无力眼肌型，疲劳试验、新斯的明试验、冰袋试验及检验检查均不支持诊断，肿瘤筛查没有阳性提示，肌电图给予突触前膜病变线索，VGCC抗体阳性进一步证实“Lambert-Eaton肌无力综合征”，同时缩小了肿瘤病因，重点筛查肺癌，肺部CT及PET-CT检查发现异常，最后病理证实为小细胞肺癌。重症肌无力患者中有90%首先表现为眼部症状，而LEMS患者仅为5%[2]，且LEMS临床特点不如重症肌无力强，早期很难识别，常因其非特异性症状而被误诊。一般来说，重症肌无力患者的肌无力向颅尾方向发展，而LEMS则相反，且大多数重症肌无力患者无自主神经功能障碍及腱反射减弱的表现。LEMS一般根据临床症状、电生理检查和抗体检测来诊断，神经电生理检查的异常是肌无力综合征最重要的诊断依据。低频刺激第5波较第1波的波幅下降大于20%;高频刺激时第75波较第1波波幅递增大于100%，甚至达到250%以上[6]。并非所有的LEMS患者都表现为抗VGCC抗体阳性，因此临床症状、体征及神经电生理检查对诊断更为重要。

图1 双侧眼轮匝肌、小指展肌及斜方肌及在低频(1 Hz，3 Hz，5 Hz)重复电刺激下第1波和第5波峰峰值动作电位波幅递减，最大递减波幅达46.8%。在高频(20 Hz，100 Hz)重复电刺激下第1波和第75波峰峰值动作电位波幅递增，最大递增波幅达185%。结果提示神经肌肉接头前膜病变

图2 PET-CT示左下肺门结节灶，恶性肿瘤可能性大 图3 HE 20× 支气管镜活检病理示小细胞肺癌

对于已确诊为副肿瘤性Lambert-Eaton综合征的患者，应尽早对原发肿瘤进行治疗,其神经系统症状可得到有效改善。目前顺铂和依托泊苷的联合用药配合放射性治疗已逐渐成为SCLC-LEMS患者肿瘤治疗的标准方案[7]。对于非副肿瘤性Lambert-Eaton综合征患者，3,4-二氨基吡啶为首选药物[3]，联合使用3,4-二氨基吡啶对症治疗和免疫抑制剂，无论有无抗肿瘤治疗，对大多数患者来说通常是有效的[8]。

在临床上对于单侧眼睑下垂的患者，不符合颅神经病变和重症肌无力的诊断时，应考虑LEMS，并进行常规肿瘤筛查，早期的诊断及治疗对患者的预后很重要。