脑微出血与认知功能障碍的相关性分析

马 红， 杨 萍, 范学文

目前，我国人口老龄化呈逐年加重趋势，认知功能障碍与痴呆患者人数也随之增长，认知功能障碍的相关问题已成为我国乃至全球亟待解决的医学卫生问题之一。血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment,VCI)随着脑血管病的高发病率，成为仅次于阿尔茨海默病导致老年认知功能障碍的常见原因之一，其最主要的临床分型即为脑小血管病相关的认知功能障碍，约占VCI的36%～67%[1]。越来越多的证据表明，脑微出血与认知功能障碍可能存在一定关联性，然而尚缺乏定论。本研究通过探讨脑微出血与认知功能障碍的相关性，以期对临床患者进行个体化治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2019年6月间本院收治的经头部磁共振平扫检查未见异常的患者113例，其中男83例，女30例，年龄60岁～85岁。所有对象均签署知情同意书并能配合完成MRI检查，并排除有视觉、听觉和运动、理解障碍者、近期服用影响认知功能的药物者、合并有影响认知功能潜在风险的其他疾病及入组前已诊断认知功能障碍者。

1.2 方法 对所有患者记录年龄、受教育年限、性别等基础资料及糖尿病、高血压及脑卒中家族史等危险因素，并抽取空腹血完成血脂检测。所有患者均在我院GE1.5T磁共振仪行头部核磁共振平扫及SWI序列扫描。CMBs的判定标准：(1)SWI上低信号病灶[2]；(2)圆形或卵圆形；(3)边界规则；(4)体积小(2～5 mm或2～10 mm)；(5)病灶至少有1/2被脑实质环绕；(6)常规T1、T2序列不显影或显示欠清。CMBs分级标准：按脑微出血病灶的数量分为：3级：病灶数>15个;2级：病灶数6～15个;1级：病灶数1～5个。由2位高年资且对神经影像学阅片经验丰富的放射学医师在不了解患者临床资料情况下观察SWI序列图像，记录CMBs部位、数量、大小、形态等[3]。

1.3 观察指标 采用蒙特利尔认知功能评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评价认知功能。认知功能异常则MoCA评分<26分；若受教育年限<12 y，分界值为25分。得分越高，说明认知功能越好。以MoCA评分≥26分为认知功能正常组，共71例；MoCA评分<26分为认知功能障碍阻，共42例，比较两组患者临床危险因素及脑微出血病灶数量、发生率、解剖部位差异。

2 结 果

2.1 两组患者影响MoCA评分的临床危险因素比较 通过对影响MoCA评分的危险因素比较后得出：认知功能正常组受教育年限平均值为(11.25±3.26)y;认知功能障碍组受教育年限平均值为(9.58±2.26)y，差异有统计学意义(t=6.091，P=0.004)。认知功能障碍组CMBs数量显著高于认知功能正常组，差异有统计学意义(t=20.561，P<0.001)。认知功能正常组CMBs阳性6例(发生率8.45%);认知功能障碍阻CMBs阳性22例(发生率52.38%)，差异有统计学意义(χ2=27.324，P<0.001)。认知功能障碍阻脑白质病变人数显著高于认知功能正常组，差异有统计学意义(χ2=2.927，P=0.014)(见表1)。将表1中差异有显著性的因素(包括：CMBs数量、CMBs阳性、脑白质病变、受教育年限)引入多元Logistic回归分析，计算P值(见表2)。结果显示：CMBs数量、CMBs阳性及受教育年限对MOCA的评分影响差异显着，有统计学意义(P值分别为0.019、0.006、0.029)。

2.2 脑微出血与MoCA评分相关性分析 脑微出血病灶位于基底节区与MoCA评分呈负相关(t=4.668，P<0.001)(见表3),脑微出血分级与MoCA评分呈负相关(F=20.953，P<0.001)。对比CMBs2级与CMBs1级MoCA评分，可见CMBs分级2级MoCA评分显著低于CMBs分级1级，差异有统计学意义(t=6.538，P<0.001)；对比CMBs分级3级与CMBs分级2级MoCA评分，可见CMBs分级3级MoCA评分显著低于CMBs分级2级，差异有统计学意义(t=6.345，P<0.001)；同时对比CMBs分级3级与CMB分级1级MoCA评分，可见CMBs分级3级MoCA评分显著低于CMBs分级1级，差异有统计学意义(t=11.375，P<0.001)(见表4、图1)。

表1 影响MoCA评分的危险因素比较

表2 影响MoCA评分因素的多元Logistic回归分析

表3 CMBs发生部位与MoCA评分的关系

表4 MoCA评分在CMBs各级之间的分布

与CMBs分级1级相比aP<0.001；与CMBs分级3级相比bP<0.001

图1 MoCA评分在CMBs各级之间的分布

3 讨 论

由脑内<200 μm微小血管病变导致微小出血为主的脑实质损害称为脑微出血(CMBs)，其是脑小血管病的一种影像学表现。以往因脑微出血起病隐匿且缺乏特异性临床表现而容易被忽视。近年来随着影像学技术的发展，特别是SWI及GRE序列的应用，CMBs的检出率逐渐增高。越来越多的研究表明CMBs与认知功能障碍密切相关[4]。De Souza JM等认为GRE序列在观察脑微出血上存在模糊效应，静脉血管难以与脑微出血鉴别，尤其是小于2 mm的病灶难以显示[5]，而SWI在小于2 mm的病灶检出敏感性明显高于GRE序列。鉴于此，本研究采用SWI序列作为脑微出血的影像学诊断依据。

本研究发现受教育年限与认知功能障碍的严重程度呈负相关，可能对于脑血管病的认识在受教育年限低的人群中不足，因此预防及就医的重视程度不足相关。很多研究表明，受教育年限与认知功能减退速度呈负性相关[6]。Sun等进行了一项关于老年人认知功能的横断面研究，研究对象涵盖了台湾19个城市，研究表明受教育程度与认知功能存在密切联系[7]。不断的学习可引起脑力活动的持续进行，进而刺激脑细胞的兴奋，从而提高记忆力、改善认知功能。

同时本研究亦发现CMBs病灶数量与及认知功能障碍的严重程度呈负相关，且CMBs的部位不同，对认知损害的总体程度也不同，其中以深部白质最为多见，基底节区CMBs病灶与认知功能障碍程度呈负相关。认知功能损害与CMBs的病理学机制尚不明确。有研究显示，对CMBs及阿尔茨海默病早期患者量化并重建大脑网络效率相关的研究得出， CMBs≥3个病灶脑白质中断比无CMBs更显著，区别于其他小血管病变标记[8,9]。微出血血管本身的血液渗出、出血体积及病理学变化使脑组织发生广泛性损伤，可能是CMBs对认知功能损害，使多个领域及单个领域认知功能受影响的基本原理[10]。CMBs对皮质下及皮质结构之间的神经网络造成的损伤可能比大血管病更严重[11]。但目前对于脑微出血与认知功能障碍的相关性尚无统一定论，仍需进一步研究证实。

综上所述，CMBs不仅仅是小血管病的一种影像征像，而是由多重危险因素综合作用所致。通过本研究提示CMBs对认知功能障碍影响是脑血管病的独立危险因素，与其他脑血管病危险因素并存，是造成认知功能损害因素之一。临床上应积极对认知功能障碍患者行MoCA评分并结合SWI检测，达到对CMBs患者早发现、早干预，提高该类患者生活质量，改善预后。