他汀类药物用药依从性对缺血性脑卒中患者卒中复发的影响

朱 江， 郭 森， 赵 亮， 窦志杰， 朱云波

缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)是指各种原因所致的急性脑血管完全或不完全闭塞，所引起的脑局部血液供应障碍，导致病变区脑组织缺血、缺氧性坏死，从而出现相应神经功能缺损[1]。IS在全球范围内发病率及致残率均较高，给患者个人、家庭及社会均带来严重负担与困扰[2,3]。近年来随着现代医学的快速发展，IS的死亡率出现明显下降趋势，但其发病、复发率反而呈逐年升高趋势[4～6]。

据统计[7,8]，脑血管病患者2 y内复发率约为 25%，而5 y复发率可高达40%，其中IS占比更是高达65%。因此，IS的二级预防就显得尤为重要。他汀类药物是IS二级预防常用药物，具有降脂及脑血管保护作用，并可改善远期预后[1]。本研究为观察IS患者出院后他汀类药物的服药依从性对卒中复发的影响，选取我院收治的IS患者，出院后进行随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年1月-2017年1月间收治的IS患者400例，男256例，女144例，年龄31～89岁，平均年龄(60.1±10.9)岁。合并高血压患者240例，合并冠心病患者54例，合并糖尿病患者105例，合并高脂血症患者92例。入选患者IS诊断均符合第四届中华神经科学会制定的诊断标准[9]，经MRI和/或CT确诊，并明确血管病变情况。排除非脑血管病事件、无症状脑卒中、局部病灶体征静止性脑梗死、脑出血性病灶、意识障碍、恶性肿瘤、严重的心、肝及肾功能不全、不能服药或不能配合研究患者。

1.2 方法 入选患者入院后均进行常规治疗，并接受他汀类药物口服治疗，在出院后继续进行他汀类药物口服进行二级预防，同时给予抗血小板药物口服，对合并高血压、糖尿病、冠心病患者均给予定期常规用药指导，严重控制糖、脂代谢及血压平稳。患者出院后于3 m、6 m、12 m时进行随访，对患者恢复情况、不良反应进行记录，对患者用药情况随访中，如患者有停药情况，详细了解停药原因；对患者服药依从性进行判定。判定标准：良好：患者可遵照医嘱，按既定用药方案服药；不良：因各种原因间断服药、自行减药、不服药或自行替换用药等。对比良好组及不良组患者有否卒中复发,卒中复发判定标准：(1)经影像学检查发现新病灶；(2)原有神经症状、体征消失后再出现；(3)除外进展性脑卒中后，初发症状、体征加重。

2 结 果

2.1 随访结果及出院后各时间点服药依从性情况 入选400例患者最终获完整随访345例，失访55例(15.9%)，死亡6例(1.7%)，复发61例(17.7%)，入选患者服药依从性随出院时间延长呈下降趋势(见表1)。

2.2 服药依从性不良原因 入选患者中因副作用停止服药患者共计14例，其中因服药过程中出现肝功能异常11例(78.6%)；因胃肠道不适停药患者1例(7.1%)；因肌痛停药2例(14.3%)。本研究中在他汀类药物二级预防过程中因副作用停药的主要原因为肝功能异常，引起服药依从性不良原因(见表2)。

2.3 卒中复发情况对比 良好组IS复发率低于不良组，组间比较具有统计学差异(P<0.05)(见表3)。

表1 出院后各时间点服药依从性情况 [例(%)，n=345]

表2 服药依从性不良原因

表3 卒中复发情况对比

组间比较具有统计学差异P<0.05

3 讨 论

脑血管疾病是导致人类死亡的三大疾病之一，发病机制为因各种脑血管病变所引起的脑功能障碍[10,11]。据统计[12]，全球因脑血管病患者死亡病例中，发展中国家占比高达2/3。而我国脑血管病发病例中IS占比则高达70%以上，50%～70%的患者会遗留严重残疾[13]。有调查显示[14]，IS发病与年龄密切相关性，我国>60岁人群IS发病率约为<60岁人群的2～3倍。但近年研究显示[15]，IS发病平均年龄呈现逐年下降趋势。因此，如何有效进行二级预防，对降低卒中复发、改善患者远期预后意义重大。

高血压、糖尿病、高脂血症均是引起IS发病的独立危险因素。有研究表明[16]，收缩压每升高20 mmHg或舒张压升高10 mmHg，脑卒中发病率可提高两倍；而糖尿病患者脑卒中发病风险高是正常人群两倍。随着现代诊疗技术的不断进步，使IS患者死亡率大大降低，但患者出院后如何有效的预防卒中复发，则成为临床研究的热点问题。另有研究报道称[17]，国内缺血性脑卒中1 y整体复发率为11.2%，卒中后复发率为13.5%。本研究结果中入选患者1 y整体复发率为17.7%，略高于文献报道，但与文献报道结果相近；亦证实IS患者出院后仍具有较高复发率的特点，临床应将如何预防IS患者出院后复发列入重点研究问题。IS的一级预防是针对存在危险因素或健康人群所展开的预防，但预防开展难度较大，预防对象很难对预防措施进行长期坚持，基于此IS的二级预防就显得尤为重要[18]。IS的二级预防是指针对已出现脑缺血症状或已有IS发作史的患者所采取的防治措施，且其有效性已被多项临床试验证实[19]。但二级预防的有效实施很大程度取决于患者的依从性。然而，二级预防措施的依从性受患者年龄、收入、生活习惯等因素影响极大，使的IS二级预防依从性参差不齐。有研究显示[20]，IS出院1 y后他汀类药物用药依从性不良者占34.1%。本研究中入选患者出院1 y后他汀类药物用药依从性不良率高达42.0%，亦证实IS患者出院后二级预防依从性现状不容乐观，且随出院时间延长明显下降，其中以自觉服药无用占比最多。本研究中，良好组IS复发率低于不良组(P<0.05)，证实IS患者出院后按医嘱服用他汀类药物能有效降低卒中复发率。因此，临床应对此类患者增强二级预防的宣教力度，提高患者对他汀类药物二级预防效果的认可度，亦有助于降低IS患者出院后卒中复发率。

综上所述，IS患者出院后他汀类服药依从性随出院时间延长呈下降趋势，IS患者出院后的他汀类药物服药依从性可影响缺血性脑卒中复发，提高出院后他汀类药物服药依从性可降低卒中复发率。