糖尿病周围神经病变患者腓肠神经与跟腱病变的超声测值变化及相关性研究

霍中元， 王欣欣， 赵红艳， 宋欢欢

糖尿病周围神经病变是糖尿病较为常见且严重的并发症之一，发病率可达50%～80%[1],严重危害糖尿病患者身体健康，显著降低了其生存质量。随着医用超声诊断仪不断更新发展，高频肌骨超声检查可以为临床提供糖尿病DPN的影像形态学诊断依据。目前，临床超声常规检查多采用下肢动脉探查，彩色多普勒评估下肢动脉供血情况，以评估DPN患者病变。而从肢体周围神经、跟腱方面对DPN患者病情评估的运用较少见。本研究对2型糖尿病周围神经病变患者腓肠神经与跟腱病变的超声测值变化及相关性进行分析，旨在探讨高频肌骨超声在诊断DPN患者腓肠神经及跟腱病变中的价值及二者在协同评估DPN病变的可行性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年11月-2019年5月我院糖尿病科住院的T2DM伴DPN患者42例为DPN实验组，其中男24例，女18例，平均年龄为(59.29±6.43)岁。另选取我院糖尿病科住院的T2DM不伴有DPN患者42例为病变对照组，男24例，女18例，平均年龄为(59.07±6.54)岁。同期将非糖尿病的健康志愿者42例进行参照比对，男24例，女18例，平均年龄为(59.36±6.97)岁。

受检者纳入标准：(1)两组糖尿病受检患者均是要求符合1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准[2]，且排除Ⅰ型糖尿病病史;(2)所有受检者既往均无药物、酒精中毒、无尿毒症、无运动障碍、无外伤史、无下肢手术史、无腰椎病变、无脑部及脊髓病变、无外周动脉硬化闭塞性疾病等病史;(3)对于受检DPN患者的临床诊断标准：所有DPN受检者患者均完成密歇根神经病变筛查量表评分[3]，且结果累计均大于2;(4)两组T2DM受检者通过神经电生理检查：DPN组受检下肢腓总神经和腓肠神经的感觉神经传导速度及运动神经传导速度均减慢，传导速度<40 cm/s，且出现波幅降低，潜伏期延长[4,5]。所有受检者均有良好依从性，愿意接受此研究检查。

1.2 仪器与方法 超声设备：使用美国GE-E9型号及意大利百胜-MyLabTwice系列彩色多普勒超声诊断仪，配备6～15 MHZ、6～18 MHZ探头频率，选用骨骼肌肉模式的二维及能量多普勒检测。检查方法：所有受试者检测下肢非优势侧腓肠神经及跟腱超声参数。检查腓肠神经时受检者取俯卧位，探头置于小腿中段后方，先找到小隐静脉，于其旁易发现腓肠神经，观察腓肠神经内部结构及周边组织情况，通过描迹外缘测得神经横截面积。检查跟腱时患者仍取俯卧位，双足悬于检查床尾外，其足与踝关节呈90度，纵向和横向扫查观察跟腱内外结构，测量跟腱近止端厚度。该研究中超声数值测量均重复3次，测得数据并取平均值。注意检查时手法应轻巧，切忌过于压迫检查部位。

2 结 果

2.1 一般临床资料指标比较结果 研究中对收集的两组糖尿病受检患者的临床资料的各个指标结果进行独立样本t检验统计分析，分析结果中性别比、年龄、身高、身体质量指数(Body Mass Index,BMI)、糖尿病病程、随机血糖及糖化血红蛋白等指标值差异均无明显统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 3组受检者腓肠神经截面积及跟腱厚度超声测值比较结果 研究中受检腓肠神经异常变化包括:神经外膜层粗线样增厚、回声增强、内部神经束条回声减低、神经横截面的类筛网结构模糊不清、与相邻浅筋膜组织分界不清、神经束内见少许异常血流信号等。受检跟腱异常声像图表现：肌腱稍增厚，纵切面呈稍减低的带状回声，部分见内部胶原纤维走形扭曲、排列紊乱，横切面椭圆形稍高回声，部分内见强回声的钙盐光斑。能量多普勒有时可发现肌腱内少许异常血流信号。对3组受检者超声检测：DPN组腓肠神经截面积为(8.55±1.56)mm2、跟腱厚度测值(5.74±0.40)mm；NDPN组腓肠神经截面积为(6.81±1.40)mm2、跟腱厚度测值(5.25±0.38)mm；非糖尿病组腓肠神经截面积为(5.52±1.11)mm2、跟腱厚度测值(4.91±0.34)mm。3组受检者超声测值作t检验统计分析，分析结果中3组间存在显著差异，DPN组较NDPN组及非糖尿病健康组的腓肠神经横截面积超声测值增大，且DPN组较NDPN组及非糖尿病健康组的跟腱厚度超声测值增大，差异均有明显统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 受检两组糖尿病患者腓肠神经异常声像图显示率比较结果 研究对受检两组糖尿病患者腓肠神经有无异常声像图改变统计，DPN实验组42例中检出有异常声像图改变例数为35例，占83.33%；无明显异常声像图改变例数为7例，占16.67%。无DPN的对照组42例中检出有异常声像图改变例数为14例，占33.33%；无明显异常声像图改变例数为28例，占66.67%。建立四格表格，Pearson卡方检验，比较受检两组T2DM患者腓肠神经异常声像图显示率，结果DPN组异常声像图显示率明显高于NDPN组，且差异有显著统计学意义P<0.05(见表3)。

2.4 DPN患者腓肠神经截面积与跟腱厚度测值的相关性结果 研究中对糖尿病DPN患者超声腓肠神经截面积与跟腱厚度测值结果进行统计Pearson相关性比较，结果呈正相关(r=0.747，P<0.05)，并行散点图呈现(见图1)。

表1 一般临床资料指标比较

注：NDPN:T2DM不伴有周围神经病变;ZC组：非糖尿病对照组;*为DPN组与NDPN组数据方差齐性检验的F值；△为前两组t检验的显著性P>0.05

表2 3组受检者腓肠神经截面积及跟腱厚度超声测值比较

注：ZC组：非糖尿病对照组；*为DPN组与NDPN组数据方差齐性检验的F值；△为前两组t检验的显著性

表3 受检两组糖尿病患者腓肠神经异常声像图显示率比较

注：卡方检验：χ2值为21.60

图1 DPN患者腓肠神经截面积与跟腱厚度超声测量结果的相关性

3 讨 论

糖尿病机体高血糖状态持续存在时，易并发多组织器官损害或功能障碍。糖尿病周围神经病变就是糖尿病易发的较严重的并发症之一。糖尿病患者的长期持续高血糖状态导致机体代谢紊乱和神经微血管病变、氧化应激损伤，进而造成肢体端运动神经及感觉神经功能受损，并引发周围神经病变相关功能受损。肢体感觉功能受损时出现肢体麻木、疼痛、感觉减退、缺失；肢体运动神经功能丧失时，出现肌无力、肌萎缩甚至瘫痪。糖尿病周围神经病变通常是累及下肢病变较上肢严重，呈对称性病变，且为渐进性不可逆的发展,严重影响DPN患者的日常生活质量。因此，在DPN的临床诊疗中进一步明确周围神经病变的诊断与其严重程度的评估具有重要意义。

随着现代医疗超声影像设备的不断发展，超声仪器出现了超高频探头，使超声成像分辨率更为细微，图像质量更加清晰。高频超声诊断逐渐出现在肌肉骨骼系统疾病的检查中。超声超高频显像对浅表神经束支的细微结构显示更为清晰，能显出神经的神经主干、外膜、内神经束、神经束膜及少许神经束间血管。高频超声对肢体肌腱病变的诊断较其他影像学检查方法有其独特优势，不仅具有较高的组织分辨率及图像清晰度，还可以实时动态双侧对比检测。

腓肠神经是重要的下肢感觉支皮神经，DPN发生时腓肠神经较易受累病变，肢体感觉功能受损，表现为肢体麻木、疼痛、感觉减退、缺失等。研究中受检DPN组腓肠神经测值较NDPN组和非糖尿病健康组增大，统计学差异显著，有明显可比性(P<0.05)，可能与DPN的发病机制有关。发病机制包括：代谢紊乱、血管病变因素、氧化应激损伤、神经营养因子缺乏及免疫学说等，其中代谢紊乱学说中高血糖状态使多肌醇代谢水平降低、多元醇活性增高、神经细胞内脂质代谢障碍、蛋白质糖基化等使神经细胞损坏和其纤维的脱髓鞘、轴突变性坏死，进而出现神经功能损害。研究结果显出有无合并周围神经病变两组受检者在腓肠神经超声截面积对比方面有差异，DPN组较NDPN组的腓肠神经截面积增大，且差异有明显的统计学意义(P<0.05)。其腓肠神经结果与沈开霞的报道结果值基本一致[6]。高频超声部分T2DM部分患者有声像图异常改变，异常改变包括神经外膜层不均匀增厚且回声增强、其内部神经束条回声减低、神经横截面的类筛网结构模糊不清、与相邻组织分界不清、神经束内见少许异常血流信号等。研究中受检DPN患者较NDPN患者明显增多。笔者针对T2DM两组患者腓肠神经超声波图像改变进行研究，也就是从神经内部形态结构的角度研究，进一步明确T2DM患者伴DPN时周围神经的神经损伤程度较NDPN患者明显。

跟腱正常纵切面肌腱纤维结构显示为均匀排列一致的细线高回声，横切面为椭圆形或是近似月牙形的高回声，于跟骨后骨表面附着端呈弧形改变。糖尿病患者严重时常伴跟腱病变，研究跟腱病变超声图所见T2DM患者肌腱稍增厚，纵切面呈稍减低的带状回声，部分见内部胶原纤维走形扭曲、排列紊乱，横切面椭圆形稍高回声，部分内见强回声的钙盐光斑。彩色多普勒血流声像有时可见肌腱内少量异常血流信号。其中DPN组跟腱形态学变化明显。与孙友胜等学者研究中超声图像的结果一致[7]。本研究中对跟腱厚度指标进行对比，结果也存在明显差异，DPN组跟腱厚度测值较NDPN值增大，且有统计学意义(P<0.05)，表明DPN患者跟腱病变程度更加严重。此超声下形态表现考虑与糖尿病的肌腱病变机制有关，目前一些国外相关文献报道肌腱病变机制[8,9]：长期的血糖过高状态导致跟腱内含糖基化终末产物(AGEs)过量积聚，胶原纤维破坏，导致肌腱组织重构、增厚以及生物力学特性方面降低。据国外有关报道[10]，2型糖尿病患者伴跟腱炎病变，运动时跟腱更容易发生断裂。对此情况，高频超声可为DPN患者提供及时、早期、准确的跟腱病变评估，临床也可定期随访，超声跟腱复查，做到尽早预防，尽可能帮助减少致残率。

研究中先明确DPN患者下肢腓肠神经的神经损伤和跟腱病变程度均较NDPN患者显著，随后将DPN患者腓肠神经截面积与跟腱厚度超声测值结果进行统计Pearson相关性比较，结果呈正相关(r=0.747，P<0.05)，且散点图呈现结果近线性改变，进一步表明临床DPN患者除出现明显神经病变，同时伴有肌腱方面病变，且两者具有明显正相关。其根本原因可能在于糖尿病患者糖代谢障碍使机体长期处于高血糖状态，进而并发全身多组织器官功能及结构损害。因此，高频肌骨超声在评估DPN患者时可协同评估其腓肠神经和跟腱的损害程度。本研究尚存在不足之处：由于样本的数量小，没能得出超声对DPN患者腓肠神经及跟腱检测的明确诊断临界值，对此，我们将会在后续此类超声研究中增大实验样本量，以进一步探讨肌骨超声评估DPN患者腓肠神经及跟腱病变的临床应用价值。

综上所述，高频肌骨超声可以较好地评估DPN患者腓肠神经及跟腱病变，随着糖尿病周围神经病变进展腓肠神经及跟腱病变加重，两者呈明显的正相关，可协同评估DPN患者下肢病变损害程度。