应用高分辨率磁共振对症状性大脑中动脉斑块稳定性危险因素的研究

姜 超， 王 钰， 陈蓓蕾， 景 坚， 李 军， 李晓波

颅内动脉粥样硬化性疾病是我国急性缺血性脑卒中的主要病因之一[1]，颅内受累动脉中以大脑中动脉粥样硬化程度最重，也最常见[2]。传统的颅内动脉粥样硬化影像检查技术主要是对血管形态进行评估，仅能显示血管管腔的狭窄程度[3]，无法对狭窄原因及管壁、斑块等进行评估，不能明确卒中发病的病理生理机制，导致部分患者治疗效果不佳，卒中复发率高。而高分辨率磁共振可以更加细致的观察颅内动脉管壁的变化，能够准确识别易损斑块，是目前唯一可对颅内血管壁成像的无创检查技术[4～6]。因此，本研究旨在通过高分辨率磁共振分析症状性大脑中动脉粥样硬化斑块稳定性，探讨影响急性缺血性脑卒中责任大脑中动脉粥样硬化斑块稳定性的相关危险因素，为缺血性脑卒中精准个体化治疗及预防方案的制定提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择自2015年1月-2018年11月在江苏省苏北人民医院神经内科住院的62例症状性大脑中动脉粥样硬化性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中标准诊断为急性缺血性脑卒中;(3)DWI序列显示梗死灶位于大脑中动脉供血区域。排除标准：(1)心房颤动、卵圆孔未闭、动脉夹层、动脉炎及其他明确原因导致的急性缺血性脑卒中；(2)重要器官功能障碍或衰竭；(3)图像质量差，失访及资料不完整者；(4)病变同侧颈动脉狭窄>50%；(5)责任大脑中动脉未发现明显的血管壁斑块。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 收集所有入组患者的临床资料，具体包括性别、年龄、既往疾病、吸烟史、饮酒史、白蛋白、总蛋白、空腹血糖、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白(a)、尿酸。

1.2.2 影像学检查 所有检查均使用美国GE公司3.0T MRI进行扫描，32通道头颅线圈，扫描序列包括：(1)常规头部MRI：包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR序列，上述4个序列均为横断面成像，T1WI采用自旋回波为基础的序列，T1WI扫描参数：TR=2808.7 ms，TE=33.3 ms，层厚:5 mm，矩阵：288×288；T2WI扫描参数：TR=4840.6 ms，TE=97.8 ms，层厚：5 mm，矩阵：384×384；FLAIR序列扫描参数：TIP 9000 ms，TE=98.7 ms，层厚：5 mm，矩阵：384×256；DWI的b值取0和1000 ms，并重建ADC灰度图；扫描参数：TR=3965 ms，TE=76.5 ms，层厚:5 mm，矩阵：128×128。(2)HRMRI：包括CUBE T1序列以及垂直血管长轴的FRFSE T2WI序列；CUBET1扫描参数：TR=560 ms，TE=15.7 ms，层厚：0.8 mm，矩阵：320×256；FRFSE T2WI扫描参数：TR=3190 ms，TE=61.52 ms，层厚：2.0 mm，矩阵：384×256，FOV=13 mm。(3)三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D TOF Magnetic Resonance Angiography，3D TOF MRA)；扫描参数：TR=25 ms，TE=3.4 ms，层厚：1.2 mm，矩阵：320×256；重建轴位+冠状位+矢状位MIP重建图像。

1.2.3 责任大脑中动脉判定 (1)三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D TOF Magnetic Resonance Angiography，3D TOF MRA)或CTA显示大脑中动脉狭窄，DWI序列显示病变侧大脑中动脉供血区梗死灶；(2)若3D TOF MRA或CTA未见大脑中动脉狭窄，但DWI序列显示大脑中动脉供血区域梗死灶，同样提示大脑中动脉为责任血管。

1.2.4 斑块稳定性的定义 我们将HRMRI上具有下列影像学特征的动脉粥样硬化斑块定义为不稳定斑块：(1)斑块内部信号不均匀，高低信号混杂；(2)斑块内出血；(3)斑块强化。

2 结 果

2.1 不稳定斑块组与稳定斑块组间临床资料比较 62例责任大脑中动脉粥样硬化导致缺血性脑卒中患者中，大脑中动脉存在不稳定斑块的44例，存在稳定斑块18例；男性40例，女性22例；年龄(65.9±11.5)岁，范围为35～88岁。单因素分析显示，不稳定斑块组高血压病史患者更多，甘油三脂、总胆固醇低密度脂蛋白、空腹血糖的水平更高，与稳定斑块组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。而不稳定斑块组与稳定斑块组间在性别、年龄、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、脂蛋白(a)、高密度脂蛋白、白蛋白、总蛋白、尿酸等方面差异无统计学意义(均P>0.05)(见表1)。

2.2 症状大脑中动脉梗死存在不稳定斑块的危险因素 将单因素分析可能影响大脑中动脉粥样硬化斑块不稳定的5个因素(高血压病史、甘油三脂、低密度脂蛋白、空腹血糖、总胆固醇)进行Logistic回归分析，结果显示较高水平的甘油三脂可能是症状大脑中动脉存在不稳定斑块的独立危险因素(见表2)。

表1 不稳定斑块组和稳定斑块组临床资料比较

不稳定斑块组与稳定斑块组比较*P<0.05,#P<0.01

表2 症状大脑中动脉存在不稳定斑块危险因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

大脑中动脉因其供血范围广，是最易发生颅内动脉粥样硬化的颅内动脉，其所致的动脉粥样硬化性脑卒中具有高复发率特点，尤其是恶性大脑中动脉闭塞死亡率较高[7]。因此针对大脑中动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中，如何做到精准化的治疗及预防，从而降低卒中的发病率、致残致死率以及复发率具有重要的意义。

缺血性脑卒中的病理生理机制是决定卒中预后的重要因素，而颅内动脉粥样硬化性脑卒中的发病机制主要是动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成，与颅内动脉粥样硬化斑块稳定性密切相关[8]。但传统的卒中病理生理分型主要基于TCD、MRA、CTA、DSA等临床影像检查技术，上诉检查技术停留在对血管管腔狭窄的评估，并以此作为决策临床预防及治疗的主要依据，忽略了对血管管腔管壁及斑块稳定性的评估，特别是部分正性重构的大脑中动脉粥样硬化患者，该类患者因斑块向管腔外生长，病变局部管壁代偿性扩张，传统的影像检查技术对该类患者血管病变检出率较低，研究结果表明，颅内动脉管壁正性重构是症状性动脉粥样硬化性疾病患者发生卒中的危险因素，并且与动脉-动脉栓塞性卒中的发生机制相关[9～11]，若忽视了该类患者的诊断及预防，可导致卒中发病率、致残致死率的增高。而高分辨率磁共振作为一种新型的影像检查技术，可以更加细致的观察到颅内动脉管壁病变，并通过判断斑块的稳定性、斑块分布位置等重要信息，有效的弥补了传统影像检查技术的缺陷。

本研究通过高分辨率磁共振判断缺血性脑卒中患者责任大脑中动脉粥样硬化斑块稳定性，分析影响斑块稳定性的危险因素，实现缺血性脑卒中的精准预防，有效降低缺血性脑卒中发病率的目的。本研究结果显示甘油三脂是责任大脑中动脉存在不稳定斑块的独立危险因素，分析其原因可能为高浓度的甘油三脂通过破裂的斑块表面或直接渗入斑块内部，增加斑块内部脂质成分的比例，致使斑块不稳定化。

值得注意的是本研究发现高血压病史、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇水平是缺血性脑卒中患者责任大脑中动脉存在不稳定斑块危险因素，但多因素Logistic回归分析未显示独立相关，可能与单中心、样本量小有关，对结果的可信性有一定的影响，我们的结论仍需要进一步扩大样本、采用多中心研究去证实。

总之，通过高分辨率磁共振评估缺血性脑卒中颅内动脉粥样硬化斑块稳定性，指导精准化、个体化的缺血性脑卒中预防及治疗方案的选择，可有效降低缺血性脑卒中的发病率、致残致死率及复发率。我们研究显示，较高的甘油三脂水平可能与缺血性脑卒中患者责任大脑中动脉粥样硬化斑块稳定性独立相关，控制甘油三脂水平是预防缺血性脑卒中的重要手段。