可视化针刀技术诊疗冻结肩的疗效及评估

李 强，雷胜龙，汪昌雄，郭胜龙，潘松林，叶金甜(湖北省荆门市第二人民医院，湖北 荆门 448000)

肩关节周围疼痛是临床上最为常见的疼痛性疾病之一，以往通常把不明原因的肩关节疼痛以及活动障碍笼统的诊断为“肩周炎”，但是有多种疾患都可导致肩周疼痛和活动障碍，例如“肩袖损伤”“肱二头肌长头腱鞘炎”“肩峰下撞击综合征”等，所以对“肩周炎”的诊断是模糊不清的。学者Codman[1]根据其临床特点首次提出“冻结肩”(froZen shoulder)的临床诊断，自提出后很快被临床医生接受，而后Neviaser[2]通过组织活检发现冻结肩以盂肱关节囊增厚、挛缩以及关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化为病理变化的特点，提出了“黏连性关节囊炎”的临床病理诊断。所以主流认为冻结肩的发病机制是由肩关节囊、肩峰下滑囊等软组织的炎症、变性、黏连、纤维组织增生等引起，从而出现挛缩关节间隙缩小，以致肩周疼痛和活动功能受限[3-4]。

1 肌骨超声结合针刀技术在诊疗肩周炎中的技术优势

目前诊断冻结肩主要根据病史资料和体征特点，以肩部进行性僵硬、严重的疼痛(晚间尤甚)导致患者患侧卧位难以入睡、肩关节活动功能受限为其三大典型表现[5]。随着病程不同，会出现三角肌、冈下肌等肩周肌肉萎缩，同时还应与内分泌、颈椎病等疾病并发的肩痛相鉴别。与其他疼痛疾病不同的是，以往的实验室及影像学检查对冻结肩缺乏有力的证据支持，仅仅有助于鉴别和排除其他疾病引起的肩痛，例如生化检查有助于鉴别继发性冻结肩，肩关节X线检查可判断肩峰及冈上肌出口病变，肩关节MRI可排除肩袖撕裂和关节内损伤等。

随着超声影像技术的发展，肌骨超声引进后经历四十余年的不断发展，尤其是近十年的超声弹性成像(sonoelastography，SEL)作为一种新型超声技术，已成为与X线、CT和MRI并列的在肌肉骨骼系统主要临床影像诊断技术之一[6]。SEL在肌肉骨骼系统的应用具独特优势，既有与MRI同等的敏感度和特异度[7-8]，也可对软组织的厚度和弹性力学进行描述，根据组织的弹性不同而编码产生层次清楚的图像[9]，为临床诊断和科研提供客观数据资料和依据，还能实时动态观察和测量损伤的软组织或针刀、注射等疗法治疗靶点部位前后弹性力学对比变化，从而描述其生物力学特征和超声影像变化(图1～4)[6，10]，图1显示的正常的肌肉组织，成清晰的羽毛状，图1A是弹性成像技术所显示的，比图1B显示的清楚，并且可以测量组织的弹性、属性和力学信息；图2显示的是损伤的肌肉，两种成像技术的比较；图3显示的肱二头肌长头腱鞘炎并黏连超声图，图4是肱二头肌长头腱鞘积液超声图，两图清晰地展示了病变的部位、性质和程度。

图1 正常肌肉

图2 损伤肌肉

图3 肱二头肌长头腱鞘炎并黏连超声图

图4 肱二头肌长头腱鞘积液超声图

并且经过肌骨超声探查肩痛患者的临床研究发现，肩关节周围疼痛患者的病变部位、病变性质、年龄分布的关系等具有一定的流行病学特征，这对临床治疗具有指导意义[11]。

针刀操作技术是中医特色疗法之一，临床上治疗冻结肩疗效确切，能改善肩关节的活动度，缓解疼痛[12]。然而随着针刀技术的推广，盲探式的针刀操作技术存在一些安全隐患，甚至会出现一些并发症，从而限制了针刀医学的发展。所以探索出肌骨超声引导下针刀精准治疗的优化方案，提高疗效且加强安全性就显得尤为重要。

2 可视化针刀技术的国内外现状

肌骨超声(musculokeletal ultrasound，MSKUS)是指应用于肌肉骨骼系统的超声诊断技术，有别于心脏、腹盆腔脏器与妇产等传统常用超声应用领域。1972年MSKUS应用于临床医学，在经历四十余年不断发展后，MSKUS已经成为与X线、CT和MRI并列的肌肉骨骼系统主要临床影响诊断技术之一，广泛应用于骨关节外科、风湿科、康复科、神经外科等专业领域。特别是欧美地区，MSKUS甚至已经逐渐成为上述专业临床医师的必备技能，被誉为医师的另一个“听诊器”。国内MSKUS起步较晚，但发展迅速，目前在四肢肌肉骨关节病变的临床应用中其潜在价值日益凸显，并且具有无射线损伤、便捷、廉价，短期内可重复检查等明显优势。MSKUS能够在肌肉、肌腱的运动中进行实时动态观察，对关节腔积液和关节其他结构如滑膜、半月板、韧带等都有良好的显示功能[13]。而且肌骨超声可使临床体表触诊量化，比如肩关节周围体表标志触诊，可以多维度测量，所以能够对疾病进行客观地定性定量评价，使经验触诊更加科学化、形象化[14]。

针刀是在中国古代九针的基础上结合现代医学外科手术刀发展生成的一种新型针具，使用针刀治疗骨关节软组织疾病是一种闭合性松解疗法，2006年确立“针刀医学”为“中医微创医学”[15]。使人们对疾病的认识、病因病理的研究方式以及诊断疗法发生了质的飞跃，使治疗操作技术精确入微，从而实现了治疗方法和疗效的大转变，将大量疾病从不治变为可治，难治变为速愈，将开放性手术变为闭合性手术，将复杂治疗变为简便治疗。目前针刀治疗涉及的疾病包括软组织损伤疾病、骨科疾病、内科疾病、外科疾病、皮肤科疾病、五官科疾病和儿科疾病。但是随着针刀技术的推广，针刀技术发展的局限性也逐渐显露出来，目前临床上进行的针刀操作大多为传统模式，即整个操作过程(仅指手术过程)不借助任何现代医学辅助手段，全凭术者的经验和指下“针感”，以及患者的主观感觉，如疼痛、麻木等来指导操作。术者凭借持针刀遇到阻力的不同和“落空感”等“针感”来判断针刀大概所处的解剖位置，同时依靠丰富的解剖生理知识在头脑中大致勾画出此位置的解剖形态。这样一来，无疑对操作者的医学知识和技能都提出了很高的要求，即便是临床经验丰富的操作者，也会出现定位不准确，操作点选取过多或过少，不必要的组织损伤等情况，一定程度上增加了患者的痛苦。

现代医学发展至今，超声与康复这两个看似独立运行，实则联系紧密的学科，正在“可视化”的发展道路上，呈现出越来越多的智慧碰撞与融合。近几年，超声引导下可视针刀技术在我国兴起，是肌骨超声与中医的巧妙结合，目前尚处于摸索阶段，有很多方面需要进一步完善。

3 结语

总之，国内康复工作者运用肌骨超声技术客观评估肩关节肌肉韧带力学特性及指导康复治疗的研究屈指可数。所以如何探索冻结肩周围软组织的生物力学特点，精准确定靶点部位，进而引导针刀精准治疗，并实时动态对比观察治疗前后的变化，评估治疗后软组织弹性模量的变化，为针刀的治疗原理提供事实证据，从而探索出一套优质的针刀治疗方案显得尤为迫切和重要。?