新型冠状病毒肺炎疫情期间外科ERCP的诊治经验

常奇蒙，胡志秋，吴旭波，王建法，冯劲峰，张紫平

（复旦大学附属闵行医院/上海市闵行区中心医院 肝胆胰外科，上海 201199）

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[1]。早期还出现了一定的医务人员被院内感染，导致其病重甚至危及了生命。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。

新型冠状病毒传染性极强，主要通过感染者的呼吸道分泌物排出体外，经呼吸道飞沫传播，也可通过接触传播，在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度的气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能性。众所周知，ERCP时需要十二指肠镜进镜操作，极易造成呼吸道或者消化道分泌物暴露于周围环境中，在疫情期间属于高危的操作。为做好医院新冠肺炎感预防与控制工作，有效降低新型冠状病毒在医院的传播风险，保护好医务人员和患者的生命安全，这段时间内，大多医院暂停了非必须的消化内镜诊治工作。

复旦大学附属闵行医院位于上海的西南部，属于区域性的医疗中心，在新冠肺炎疫情防控期间，肝胆胰外科仍收治大量急性重症胆道感染和胆源性胰腺炎等患者。遵循《急性胆道感染东京指南（2018版）》对于中、重度急性胆管炎患者须早期行内镜下胆道引流的原则[3]，在新冠肺炎疫情高峰的2020年1月20日至2020年2月29日期间，依然坚守原来的岗位，边防控边救治，开展了32例ERCP诊疗工作，挽救了多位高龄患者的生命。现将经验分享如下。

1 加强科室全体人员的防控培训，提高防控意识

第一时间成立科室主任、护士长为组长，ERCP手术医师为骨干的防控小组。新冠肺炎疫情暴发后，国家卫健委及时发布了《新型冠状病毒诊疗方案》和《新型冠状病毒肺炎防控方案》，随着对病毒研究的不断进展，疾病认知的不断深入以及疫情形势的不断变化，《诊疗方案》[4]和《防控方案》[5]均不断地在更新。每一更新版本发布后，组长及时组织防控小组各成员利用微信群和网络平台进行学习，对更新的内容进行解读，利用医院内网院感软件进行考核，确保各成员知晓防控的要点和职业防护的重要性。

2 制定新冠肺炎疫情防控期间的ERCP适应证

由于疫情期间ERCP属于高危操作，既要最大限度地减少院内感染的风险，又需提供正常医疗服务，保障患者的生命安全，科室严格把控了ERCP准入适应证：（1）符合《急性胆道感染东京指南（2018）版》内Grade II级和Grade III级的急性中、重度胆管炎的患者[3]；（2）诊断为急性胆源性胰腺炎合并有明确胆道感染征象的患者；（3）各种外科疾病所致中重度黄疸患者，总胆红素≥170 μmol/L，明确需要限期行胆道引流的患者[6-8]；（4）考虑影像学检查提示十二指肠乳头肿瘤，需要限期手术，术前行内镜活检明确的患者。

自2020年1月20日至2020年2月29日期间，我院肝胆胰外科共开展了32例ERCP诊疗工作，其中男23例（71.9%），女9例（28.1%）；患者年龄36～107岁（图1），70岁以上高龄患者为23例，占71.9%。所有病例中诊断为重症胆管炎18例（56.25%），急性胆源性胰腺炎6例（18.75%），梗阻性黄疸8例（25.00%）。为避免新冠肺炎相关的院内感染的发生，ERCP操作时手术方式的选择尽量以创伤小、用时短及疗效佳为原则，多采用鼻胆管引流（ENBD）或塑料内支架（ERBD）的治疗方式，所有进行ERCP治疗的患者均有效地缓解了症状，达到了治疗的目的。

图1 疫情期间ERCP患者年龄分布图

3 制定疫情期间急诊ERCP工作流程，落实术前新冠肺炎的排查制度

疫情高峰时期正值我国的新春佳节，我院ERCP操作医师为排班轮休的备班状态。急诊外科或者病房值班如遇需要行ERCP治疗的患者，首先由接诊医师和ERCP备班医师共同判断其是否符合疫情防控期间的ERCP适应证。对于确实需要ERCP诊疗者，在完善常规术前检查基础上，需结合患者病史（特别是流行病学调查）及血常规、CRP和胸部CT检查结果初步排除新冠肺炎和疑似病例，胸部CT以3 d内结果为依据。由于重症胆管炎和急性胆源性胰腺炎的患者大多会出现发热症状，因此更要做好对发热原因的排查。科室规定对于体温≥37.5 ℃者，须当日术前再行胸部CT检查，经呼吸科医师会诊读片明确排除新冠肺炎，万不能因误以为炎性发热而遗漏了对新冠肺炎的排查。术前还需填写并签署《应对“新型冠状病毒肺炎疫情”ERCP患者筛查表和承诺书》（参考《中华医学会消化内镜学分会推荐应对“新型冠状病毒肺炎疫情”患者准入初筛调查表》[9]）。见图2。

4 医护人员个人防护[5，9]

4.1 严格落实体温监测制度

所有参与ERCP的工作人员，均需每日测量体温，了解有无乏力、干咳、腹泻等健康状况，有无明确新冠肺炎确诊病例或疑似病例接触史，并登记记录。如有异常，立即脱离工作环境，上报主管领导，必要时停止工作，采取医学隔离措施。

4.2 疫情期间ERCP工作时的防护

防护标准尽量接近于三级防护：（1）相关医护人员进入医院及诊疗区域，必须佩戴口罩，口罩潮湿、污染或使用超过4 h后，应及时更换。（2）ERCP操作医师、担任助手的护士，必须穿一次性隔离衣、防渗透隔离衣，戴医用防护帽，N95或医用外科口罩，护目镜/防护面罩，手套，鞋套等。（3）穿防渗透隔离衣需穿着在X线防护服外，一次性隔离衣、医用防护帽穿着在X线防护服内。（4）若需运用导尿管将鼻胆管从患者鼻腔内引出时，操作前在患者口鼻部放置利用氧气面罩改装的负压吸引装置，防止患者咽喉部、鼻腔内的分泌物喷溅。（5）操作结束后，正确脱隔离衣和防护用品，脱摘后立即洗手或进行手部消毒。

4.3 术后随访

术后2周内间断追踪随访接受内镜诊疗患者健康状况，若出现确诊患者或高度疑似患者，第一时间查询该患者在ERCP诊疗过程中接触的所有人员，并对接触人员进行适当方式的隔离观察。

4.4 消毒

严格按《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案》[10]进行ERCP诊疗室和十二指肠镜消毒和环境管理。

图2 疫情期间ERCP工作流程图

（1）应使用紫外线灯照射对ERCP诊疗室进行空气消毒，每次半小时，至少2次/日。若当天有连续2位以上患者治疗，在下一位患者ERCP操作前，也应使用紫外线灯照射或空气消毒机对操作间进行空气消毒，每次半小时。

（2）对ERCP诊疗室地面、墙壁和桌面采用1 000 mg/L的含氯消毒剂进行擦拭，消毒剂作用30 min后清水擦拭，至少2次/日。

（3）使用前后均须对内镜主机、ERCP透视机、操作台、诊疗床、X线防护用具等表面使用75%酒精等擦拭2遍。

（4）若当天有连续2位以上患者治疗，在下一位患者操作前，均须重复以上步骤。

（5）各类物品尽可能采用一次性使用物品，ERCP诊疗床铺设一次性床罩，并且严格落实一人一换。

（6）使用过的十二指肠镜及附件应放入双层黄色垃圾袋转运至洗消间，并严格按照中华人民共和国卫生行业标准《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507-2016）进行操作，立即将内镜充分浸泡于浓度为0.20%～0.35%过氧乙酸的容器中5 min，再放入全自动洗消机进行灭菌处理。

5 ERCP患者的转运流程

（1）拟行ERCP患者必须执行“先接后送”的原则，上一位完成ERCP的患者送入病房后才能接下一位，杜绝患者和家属在ERCP操作室外聚集等候的情况。参与转运交接的患者和家属需全程佩戴口罩，参与转运交接的公务员需佩戴医用外科口罩、护目镜/防护面罩和一次性手套。

（2）设立专用的谈话室进行术前谈话。患者家属进入ERCP诊疗区前必须监测体温，佩戴口罩，并尽可能减少其陪同家属（原则上不超过1位）。术前亦对陪同家属进行流行病学调查，确认其近期无发热、咳嗽、腹泻等不适症状；无聚集性发热和无外地旅行、途径和居住史等情况。

6 小结

在新冠肺炎疫情全国蔓延的高峰时期和关键时期，我院肝胆胰外科依然承担了除防疫、防控之外的大量危重症胆胰疾病的救治任务，期间无一例院内感染的发生，保证了正常的医疗服务，把疫情的负面影响降到最低；同时还梳理了疫情期间ERCP对于危重患者的救治流程，总结了一些在呼吸道传染性疾病疫情之下实施ERCP诊疗的防控经验。随着疫情的好转，我们更坚信：疫情阻挡不了春天的步伐！只要切实按照规范的术前流行病学排查流程不放松警惕，严格地做好自身防护措施不掉以轻心，必能落实好“一手抓防控、一手抓生产”这一精神，保障好人民群众的健康和安全。