多腔球囊T型管在腹腔镜下治疗复杂肝胆管结石中的应用

贺彦宇，袁通立，唐华勇，杨毅，肖群，陈小雪

（湖南中医药高等专科学校附属第一医院 肝胆胰脾外科，湖南 株洲 412000）

腹腔镜胆总管切开取石术已成为治疗胆管结石的首选方法[1]，术中胆道镜探查联合液电碎石，取石后留置T管已成为治疗肝内胆管结石取石的基本手段[2]。但T管引流造成的胆汁丢失，会影响食物的消化吸收，造成水、电解质紊乱，消化道功能恢复慢[3]。并且，肝胆管结石通常存在胆管狭窄，胆道狭窄是引起胆管结石复发的重要原因。鉴于此，我科曾对原用多腔T管进行改进，从T管内置入小引流管至十二指肠或空肠[4]，后来又置入扩张球囊至肝内胆管，设计成多腔球囊T型管，应用于复杂肝胆管结石的治疗中，目前取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将湖南中医药高等专科学校附属第一医院肝胆胰脾外科2017年1月至2018年12月的复杂肝内外胆管结石患者60例纳入前瞻性分析，所有患者均为肝内外胆管结石合并肝内胆管狭窄。按照随机数字表法分为治疗组和对照组两组：治疗组30例，男13例，女17例，年龄42～70岁，平均（47.8±4.2）岁；对照组30例，男14例，女16例，年龄39～72岁，平均（49.9±5.3）岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理学审批，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：主要症状为右上腹痛、黄疸、发热等，所有患者术前均经B超、CT增强或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查确诊为肝内外胆管结石合并胆管狭窄。术前明确胆囊、胆囊管、胆总管的大小和结石的位置、大小、数目、分布情况，胆管狭窄位置，充分评估行腹腔镜胆总管切开取石、术中胆道镜液电碎石治疗肝内外胆管结石的可行性，明确存在胆管狭窄，且术中可通过球囊扩张狭窄胆管后进行取石。

排除标准：（1）合并严重心、肺疾患或其他全身性疾病不适宜行手术治疗者；（2）有内镜、腹腔镜手术治疗禁忌证者；（3）伴有严重肝门部胆管狭窄和畸形者及肝脏萎缩、恶变；（4）未满规定观察期而中断治疗无法观察疗效者。

1.3 中止试验标准

试验过程中病情突然变化或者恶化，出现严重的并发症，出现严重的不良反应，如突发心脑血管意外等会危急生命情况、出现T管意外脱出等情况，均立刻中止试验，已经超过1/2疗程者，记入疗效统计。

1.4 多腔球囊T型管的制作

选用22～24 F号T型管（南通安琪）作为胆汁引流管（即外套管），将两根长50 cm，直径约0.3 cm的硅胶管（我们常用十二指肠营养管） （江苏江扬8#安琪）在距T型管长臂端约5 cm处戳孔插入（A、B管标记以示区别），分别经T型管腔沿一侧短臂伸出约10～15 cm（即内套管），在B管上装有扩张球囊（常州久虹JHY-BD-10-40-200-A），可以注入水或者气体行球囊扩张，如图1。

图1 多腔球囊T型管

1.5 手术方法

治疗组：行腹腔镜胆囊切除术，并在腹腔镜下切开胆总管至所需要的长度，放入胆道镜，向下观察十二指肠乳头有无开闭蠕动，有无结石嵌顿；向上观察左、右肝内胆管结石分布情况，对小结石用取石网篮取出，而对于大的结石则通过液电碎石。碎石时胆道内充满液体，将碎石电极经胆道镜操作孔插入并突出胆道镜前端1 cm，电极导丝前端抵住结石启动液电碎石系统并按结石的大小和硬度确定强度档次和时间。对于胆道镜无法进入的狭窄胆管，先通过胆道镜向狭窄胆管放置导丝，导丝尽量向狭窄胆管上方推送，估计到位后固定，将扩张球囊置于狭窄段，然后进行球囊扩张，扩张时间维持5 min左右，再进行胆道探查及取石。探查取石完毕后放置多腔T 管。置管时，先将内套管（A管）自胆总管切口向下插入经过十二指肠乳头置入十二指肠腔内5 cm左右，然后根据术中情况将内套管（B管）自胆总管切口向上放入左侧或右侧肝内胆管（如遇狭窄的肝内胆管，将B管穿过狭窄段放置）放置完毕在球囊内注入水行球囊扩张，纠正胆道狭窄，再将外套管（T型管）置入胆总管内，上臂引出体外固定，缝合胆总管切口，并温氏孔常规置管引流。术后T型管常规接无菌引流袋引流，3 d后观察胆汁颜色，黏稠度接近正常时，更换无菌引流袋。并将引流袋抬高至胆总管水平，然后每6 h将引流袋内的胆汁经无菌纱布过滤后由内套管（A管）缓慢滴入肠道内。对于胃肠功能不良、食欲差的患者每天还可以经内套管（A管）滴入药物及营养物质。术后2周左右T型管夹闭。术后3周左右造影证实无结石残留。定期从内套管（B管）进行胆道冲洗。术后择期拔除多腔球囊T型管。

对照组：行胆道镜下液电碎石，方法同治疗组。探查取石完毕后常规放置T型管引流胆道，行温氏孔常规置管引流。T型管引流袋开放引流。术后2周左右T型管夹闭。术后3周左右造影证实无结石残留。定期进行T型管冲洗。术后择期拔除T型管。

1.6 观察指标

两组于术后第1、3、5、7天早晨抽血查血常规、电解质。记录两组患者术后胃肠道功能恢复时间、术后胆汁丢失量、术后第5天血红蛋白和体重下降值以及平均术后住院时间和住院总费用。记录并发症的发生情况（包括电解质紊乱、发热、切开感染、残余结石、反流性胆管炎、胆漏、十二指肠漏等）。若患者术后第7天之前出院，则术后第7天返院复查。记录两组术后拔除多腔球囊T型管或T管时间，并行胆道镜检查，如发现残余结石行胆道镜取石。

1.7 随访

随访时间6个月，术后第6个月复查MRCP，观察两组结石短期内复发情况及胆管狭窄改善情况。

1.8 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗组术后胃肠功能恢复时间、术后胆汁丢失量、平均术后住院日和住院总费用均少于对照组（均P＜0.05）。见表1。

两组患者均无切口感染和死亡病例。治疗组、对照组术后并发症总发生率分别为16.7%（5/30）、43.3%（13/30），两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.079，P＜0.05）。见表1。

术后2个月常规胆道造影，治疗组3例（10.0%）、对照组10例（33.3%）残留结石，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。残留结石均行胆道镜取石，1周后再次行胆道镜检确定无结石残留后拔除T型管。术后6个月两组均未发现结石复发，治疗组胆管狭窄改善21例（70.0%），明显高于对照组8例（26.7%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组术后情况比较

3 讨论

肝胆管结石以手术治疗为主，手术原则为“祛除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”[5]，治疗难点在于结石引起的胆道梗阻、感染，导致胆管狭窄、远端胆管扩张，而狭窄的胆管多成为结石难以取净和术后结石再发的主要原因[6]。对于考虑存在胆管狭窄合并肝萎缩的肝胆管结石患者，肝叶切除、胆肠吻合甚至肝移植为确切有效的治疗手段[7]。但是对于暂未出现明显肝脏萎缩，同时存在胆管狭窄的病例，取石后对于狭窄胆管的处理方式仍处于探索阶段。随着介入医学的发展，国内关于狭窄胆管的治疗手段包括T管支架[8]、球囊扩张等多种技术，均被广泛应用于临床中，也取得了一定的临床疗效。其中金属支架多用于胆管恶性狭窄。而如何处理胆道良性狭窄，国内有报道称可通过术中球囊快速扩张的手段进行处理[9]，因为结石所引起的胆管狭窄多为膜状狭窄，通过球囊扩张技术，可以有效扩张狭窄的胆管，以便进行胆道镜下取石。而术中配合液电碎石技术可以有效地击碎结石，利于取净结石，纤维胆道镜、液电碎石仪、胆道球囊扩张器的联合应用，可明显减少复杂肝胆管结石的术后复发率、胆管炎发生率并缩短住院时间[10]。所以如何更好地利用球囊技术处理狭窄的胆管也成为复杂肝胆管结石的关键技术之一，而且球囊持续扩张的效果要优于快速扩张[11]。笔者单位的处理是，先将扩张球囊置于狭窄段，然后再进行胆道探查及取石，狭窄的胆管可以通过留置球囊T管的方式进行持续扩张。对于部分胆管炎症较为严重的病例，不适合一期快速扩张和长时间取石，可通过球囊持续扩张的方式逐渐改善胆管狭窄，术后再进行T管窦道的胆道镜取石。本研究中，治疗组留置球囊T管后球囊可对胆管狭窄起到持续性扩张作用，对于胆管狭窄的改善，治疗组（70.0%）相对于对照组（26.7%）效果更为明显。

传统的T管引流术后胆汁丢失所引起的消化道症状和电解质紊乱等情况难以避免。胆汁回输能维持机体水电解质平衡，调节胆道、胰腺及消化道各种消化酶的活性及功能，并反射性刺激肝脏制造更多的胆盐，刺激肠蠕动，促进肠道功能恢复[12]。但是胆汁存在较大的异味，患者对于口服胆汁多有抗拒，而留置鼻空肠管也存在鼻腔、口腔异物感等不适。笔者单位于2012年起对常规T 型管进行改进，采取从T管内置入小引流管及至肝内胆管及十二指肠或空肠，设计成多腔T管[4]，可达到胆汁回输的目的，也起到了促胃肠道功能恢复和减轻电解质紊乱的作用。

2017年起，笔者所在单位在既往多腔T管基础上进行改进，同时置入扩张球囊至肝内胆管，设计成多腔球囊T型管，术后可进行自体胆汁回输联合肠内营养及早期胆道冲洗。本研究中治疗组的胃肠道恢复时间优于对照组，而且术后并发症发生率更低，提示胆汁回输后可获得较好的术后恢复效果。球囊扩张技术有助于术中结石的取出，本研究中治疗组结石残留率明显低于对照组，提示术后通过多腔球囊T型管的冲洗可以更好地减少结石的残留情况。而且，治疗组术后复查胆管狭窄的改善情况明显优于对照组，提示多腔球囊T型管对于合并胆管狭窄的复杂肝胆管结石不仅有助于结石的取出和术后的恢复，更有利于狭窄胆管的治疗，减少了结石的再发生率。

本研究的目的在于寻找一种治疗胆管狭窄的新方法，后续的研究会进一步延长随访时间，确认其效果。而对于高位、胆道镜无法到达的胆管，这些多为末梢细小的胆管，目前的医疗技术除肝切除术外尚无其他有效外科治疗手段，不是本方法应用范畴。