老年多发空肠憩室合并小肠系膜扭转致乳糜漏一例

宋冰，张文婧

小肠扭转是指小肠及其系膜沿肠系膜纵轴顺时针扭转超过180°，肠管发生完全性或部分性梗阻，早期即可出现肠管血运障碍，导致绞窄性肠梗阻，如不及时诊断治疗，预后不佳。有文献报道肠扭转病死率为10%～35%，如有肠坏死则病死率更高达40%［1-2］。乳糜漏是由于各种原因使淋巴管堵塞或破裂，导致淋巴液渗漏并积聚于腔隙内的一种疾病。小肠系膜含有丰富的淋巴系统，一旦小肠系膜扭转亦可同时引起系膜淋巴管的梗阻，并引起腹胀、腹腔积液等相应临床表现。但因肠扭转患者多因绞窄性肠梗阻症状明显或肠系膜乳糜漏的产生晚于肠坏死，临床治疗中易忽视评估肠系膜淋巴循环障碍的情况。现报告我院收治的1例老年多发空肠憩室合并小肠系膜扭转致乳糜漏患者的诊治过程，以供同行借鉴。

1 病例报告

患者 男，73岁，主因进食后上腹部胀痛6 h伴恶心、呕吐，于2019年3月30日经急诊收入院。既往40年前曾因胃溃疡穿孔行穿孔修补术，近2年发作3次肠梗阻均予经保守治疗后好转。入院查体：神志清，合作，强迫膝胸位，心肺未闻及异常，腹部平坦，上腹正中可见陈旧手术瘢痕，未见肠形及蠕动波，上腹部压痛，以脐上方压痛最明显，无反跳痛、肌紧张，全腹未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音及血管杂音。血常规：白细胞计数9.0×109/L、中性粒细胞比例0.796，生化检查未见明显异常，腹部CT（图1）可见漩涡征，提示肠系膜扭转。急诊在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见（图2）：腹腔内乳糜样腹水约500 mL，小肠系膜根部顺时针扭转720°，肠管无淤血、肠壁无水肿，肠管蠕动好；距Treitz韧带10 cm处系膜有约6 cm血肿，距Treitz韧带20～60 cm处可见多发小肠憩室，最大约4 cm×4 cm，近端约1 m小肠对应系膜肿胀呈乳白色，其他脏器未见明显异常，行小肠系膜扭转复位固定、小肠部分切除术。病理回报：肠黏膜慢性炎症，局部上皮脱落，局部黏膜坏死，伴多发憩室，肠系膜淋巴管扩张，系膜淋巴结17枚，呈反应性增生。术后予以营养支持治疗，术后3 d排气后拔除胃管、进食流质，术后12 d病愈出院。

Fig.1 CT image of abdom showing typical"whirlpool sign"(arrow)with mesentery swelling图1 腹部CT可见典型“漩涡征”（箭头所示），肠系膜肿胀

Fig.2 Intraoperative findings showing lymph accumulation in the mesentery,the short of attachment point of mesentery,the torning of intestinal mesentery and formed hematoma in the root of mesentery图2 术中可见扭转段肠管系膜内淋巴液集聚，系膜附着点较短，肠管游离，系膜根部撕裂血肿形成

2 讨论

肠扭转是外科严重急腹症之一，在引发肠梗阻的同时，亦导致肠系膜血管扭曲、肠管血运受阻，致肠管缺血、坏死、穿孔等严重并发症，病程凶险，如不早期诊断、手术，预后差。小肠扭转多发于儿童及青少年，常因先天发育异常或肠旋转不良所致［3］。在老年人中发生率较低［（1.7～5.7）/10万］［4］，其发病多有病理性因素，如小肠肿瘤、憩室、肠粘连、系膜过长或系膜裂孔疝等，主要诱因为饱食、剧烈活动或异常的肠蠕动［5］，临床表现为突发剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，因系膜牵引患者无法站立或平卧，多采用强迫屈曲体位，早期腹部仅有脐周压痛，腹膜炎体征不明显，腹部多层螺旋CT可有“漩涡征”特异性表现。腹部CT对于小肠扭转诊断的准确度为85%，判断特异度为93%，敏感度为91%［6］，尤其是多层螺旋CT血管成像的特异度更高［7］。因此通过对急腹症患者的CT检查，小肠扭转的诊断多不困难，一旦明确诊断应积极手术探查，防止出现不良预后。

肠系膜扭转多引发扭转段肠管血运障碍，而引起肠系膜淋巴循环障碍，甚至乳糜漏则非常少见。此例患者出现乳糜漏，笔者分析患者存有多个发生肠扭转病理因素：（1）腹部手术史。（2）小肠系膜过长，与后腹壁附着点相对较短，小肠轴相不稳定，易扭转。（3）小肠多发憩室。再结合其多次发作肠梗阻病史，考虑患者既往可能就存在肠扭转，但扭转程度不大，未引起肠管血运障碍，仅引发淋巴回流障碍、淋巴管扩张，患者此次发病系饱食后肠扭转程度加大，肠系膜及其内淋巴管撕裂（图2血肿处）导致淋巴液外漏。

对于腹腔乳糜漏术前多不易确诊，部分患者腹腔积液较多时，可通过B超引导下穿刺抽出乳糜样液从而得以诊断。其原因可有腹部外伤、炎症、肿瘤、医源性损伤、先天发育异常等，其中以腹部各种淋巴清扫术后多见。因淋巴液无自凝能力，故多靠局部粘连止漏，如术中发现腹腔乳糜漏，应积极查找漏口并予以修补，如漏口不明显可在处理原发腹部疾病后，在腹腔最低点或可疑漏口处放置引流管，保持通畅引流，术后禁食水、加强肠外营养，漏口多能自行闭合。本例患者术中探查发现乳糜漏，因其发生乳糜漏段肠管局限且界限清楚，正常肠管足够，虽未发现明显漏口，但为防止出现术后腹腔乳糜漏，向家属交代病情后将病变段肠管切除，系膜断端确切结扎。术后患者未发生淋巴液渗漏，恢复良好。