结直肠癌术后乳糜漏的治疗

林羽，陈致奋，孙艳武，卢星榕，池畔

福建医科大学附属协和医院结直肠外科 福建 福州 350001

乳糜漏和（或）淋巴漏是由于局部区域的淋巴液循环途径被破坏或中断，淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压而引起外漏。术后乳糜漏的发生受多种因素影响，主要包括原发病灶和淋巴结转移情况，手术操作，术后处理等[1]。文献报道腹部手术术后乳糜漏发生率为1%～11%，常见于腹主动脉手术，胰腺手术，肝移植术，盆腔或主动脉旁淋巴结清扫术等[2]。腹腔乳糜漏是结直肠癌术后一种少见的并发症，可表现为进食后腹腔引流液呈乳白色，但无明显的临床症状。乳糜液中含有大量的甘油三酯、淋巴细胞和免疫球蛋白，严重的乳糜漏可导致低蛋白血症、淋巴细胞减少和机体代谢异常[3]。然而，结直肠癌术后乳糜漏的治疗目前没有统一的标准，如何有效解决这一问题也是临床面临的挑战之一。本文根据笔者团队的治疗经验，结合国内外文献报道，对结直肠癌术后乳糜漏的治疗进行综述，以期为建立有效的治疗模式提供参考。

1 结直肠癌术后乳糜漏的发生率

目前，关于腹部手术术后乳糜漏的诊断尚无统一标准，常用指标为引流液颜色、引流液量、引流液甘油三酯浓度等。Staats等[4]的研究表明，大部分研究者将引流液中的甘油三酯浓度大于110 mg/dL（1.2 mmol/L）作为诊断乳糜漏的临界值。笔者中心常规采用该指标作为乳糜漏的诊断标准。国外文献报道结直肠癌术后乳糜漏的发生率为1%～6.5%，多为个案报道，纳入病例数最多的一项研究为138例[5]。笔者团队于2021年回顾性分析了本中心2000—2020年7 167例接受结直肠癌D3根治术患者的临床资料，发现结直肠癌D3根治术后乳糜漏的总发生率为3.8%，左半结肠和直肠肿瘤术后乳糜漏的发生率分别为2.5%和3.4%，右半结肠（包括横结肠）肿瘤术后乳糜漏发生率（7.6%）显著高于左半结肠和直肠肿瘤术后乳糜漏发生率；腹腔镜手术术后乳糜漏的发生率也高于开放手术（4.8%vs.2.8%，P=0.022）[6]。因本中心术后常规留置腹腔引流管并在经口进食后主动检测引流液甘油三酯浓度，故该研究所获得的结直肠癌术后乳糜漏发生率比较贴近真实发生率。

2 结直肠癌术后乳糜漏的解剖学基础

掌握腹腔淋巴系统的分布与引流规律是防治乳糜漏的理论基础。首先，结直肠癌D3淋巴结清扫区域是腹膜后淋巴结最丰富密集的位置，包括肠干和双侧腰干，两者汇集形成乳糜池区域，行结直肠癌D3根治术时，容易损伤乳糜池的属支导致乳糜漏[7]。行右半结肠癌D3根治术时，所需清扫区域的淋巴管道以肠系膜上淋巴结的输出管为主[8]。另外，25%～50%的患者不存在乳糜池，而是以淋巴网的形式分布在腹主动脉周围，D3淋巴结清扫时容易损伤，这可能是行右半结肠癌D3淋巴结清扫术后易发生乳糜漏的原因[9]。行左半结肠癌及直肠癌D3根治术时，在腹主动脉左侧、肠系膜下静脉末端的右侧分离组织或清扫淋巴结时易损伤左侧腰干及肠干属支从而导致乳糜漏[8]。

3 结直肠癌术后乳糜漏的危险因素

文献报道，术后乳糜漏相关的危险因素包括腹腔镜手术、右半结肠肿瘤、D3淋巴结清扫、淋巴结清扫数目、高龄，以及低蛋白血症等[8,10-12]。清扫过程中采用的淋巴组织结扎方式对乳糜漏的发生也有影响，与采用能量器械处理淋巴管相比，用丝线缝合结扎淋巴管能显著降低术后乳糜漏发生率[13]。腹腔镜手术术后乳糜漏发生率高于开放手术，原因可能为腹腔镜下清扫淋巴结时多用超声刀在血管根部进行切割而少用丝线结扎。使用超声刀切割淋巴组织时可能存在对淋巴管的凝闭不彻底的情况，而术后经口进食后淋巴管内压力增高可使断端开放，导致乳糜漏[13]。还有一些医源性因素可能导致术后乳糜漏的发生，如手术分离层面的错误、过度的淋巴结清扫、粗暴的手术操作、术区的感染等[14]。充分认识乳糜漏的危险因素有助于在术中、术后采取相应的措施来预防术后乳糜漏。

4 结直肠癌术后乳糜漏的治疗

4.1 保守治疗

目前国内外对于结直肠癌术后乳糜漏的最佳治疗方案还没有形成共识。结直肠癌术后乳糜漏病情通常较轻，保守治疗的治愈率可接近100%[2]。保守治疗措施包括以中链甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）为基础的饮食治疗、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）支持和使用生长抑素等药物。MCT不经消化道淋巴管吸收，不进入肠系膜淋巴管，而是由肠黏膜上皮细胞直接转运进入门静脉，因此其可作为患者肠内营养供给来源[15]。生长抑素可以减少胃、胰腺和肠道消化液的分泌，抑制肠道蠕动，减缓肠道吸收过程，减少内脏血流量并减少主要淋巴管中的淋巴流量。此外，生长抑素还可以作用于肠壁淋巴管的特定受体，抑制淋巴液分泌，从而减少乳糜性腹水的生成[16]。

有学者认为治疗腹部手术术后乳糜漏应采用“升阶梯”的治疗方式，即首先采用MCT饮食治疗方法，治疗无效时改用TPN支持或联合生长抑素进行治疗[15]。通过MCT饮食或TPN支持限制长链甘油三酯的摄入，可以减少淋巴流量和乳糜的生成，为手术区域的淋巴管愈合创造条件。与“升阶梯”治疗相比，确诊时即采用TPN支持联合生长抑素治疗能够缩短治愈时间[6,16]，但TPN支持可能会带来更多的并发症。笔者团队回顾性分析了277例采用禁食+TPN支持+生长抑素治疗的结直肠癌术后乳糜漏病例得出A级漏占74.4%，B级漏占21.7%，C级漏占4%。笔者认为，确诊乳糜漏后即采用禁食+TPN支持+生长抑素治疗对于缩短治愈时间有重要意义。特别是结直肠癌术后患者，早期胃肠道功能还未完全恢复，肠内营养不足以为机体提供足够的营养物质时，早期给予TPN支持是治疗乳糜漏的关键。根据患者的能量需求，TPN 的热量补充达到 25～30 kcal/（kg· d）时，可改善营养状况，为淋巴管修复和愈合创造条件。此外，禁食也是保守治疗的一种基本措施，可以大大减少淋巴液的产生，从而促进淋巴管的早期闭合[17]。

研究表明，早期经口进食可增加肝、胆管手术和胰十二指肠手术术后乳糜漏的发生风险，原因可能是食物中的长链甘油三酯增加了淋巴流量，从而使乳糜液的量增加，并使腹水淋巴液呈现典型的颜色[18-19]。然而，目前也尚无证据表明推迟经口进食能降低腹部手术术后乳糜漏的发生率。我们的经验是，早期经口进食反而可使腹水中淋巴液乳糜化，有利于早期发现早期治疗。有学者认为结直肠癌术后腹腔内不需要留置引流管[20-22]。但是，如果放弃留置腹腔引流管，就失去了通过引流液早期发现乳糜漏的可能性。这种情况下，需要腹水中的淋巴液积累到一定程度，患者出现腹痛、腹胀等临床症状时通过经皮穿刺引流确诊，这无疑会贻误治疗。因此，笔者团队对接受结直肠癌根治术的患者常规留置腹腔引流管，术后第1天给予经口肠内营养支持治疗，进食后观察引流液情况，主动检测引流液甘油三酯浓度，在排除乳糜漏、腹腔感染、出血等并发症后尽早拔除引流管，该做法应更符合加速康复外科理念，但其临床效益有待进一步研究证实。

4.2 手术治疗

目前有关结直肠癌术后乳糜漏手术治疗的研究大多为个案报道。手术治疗的关键在于漏口定位。笔者团队曾收治2例保守治疗失败的直肠癌术后乳糜漏患者。1例接受腹腔镜辅助低位直肠前切除术，术后第1天出现乳糜漏，保守治疗6天后腹腔引流量仍大于1 000 mL/d，考虑保守治疗无效。术前2小时经胃管鼻饲200 mL牛奶，剖腹探查见乳白色液体从肠系膜下动脉根部上方1 cm、腹主动脉左前方的腹膜后脂肪组织内涌出，予以漏口缝扎。另1例接受机器人辅助超低位直肠前切除术+腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后第3天出现乳糜漏，保守治疗42天后仍未治愈遂行手术治疗。术前行吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）定位，术中无肉眼可见漏口，但可见腹主动脉左侧荧光染色，术中用电刀对荧光区域进行烧灼，并使用生物蛋白胶喷洒创面后用大网膜覆盖的方法处理创面（图1），术后淋巴漏未再复发。Pascual等[23]术前经腹股沟皮下注射ICG对漏口进行定位，成功夹闭漏口，患者术后12天出院。Ha等[24]采用术前4 h进食高脂饮食的方法定位漏口，实现漏口缝扎，患者术后10天出院。Soga等[25]报道了1例腹会阴联合直肠癌根治术+双侧髂血管淋巴结清扫术后乳糜漏的患者，经腹股沟淋巴结行淋巴管造影定位淋巴漏口，成功完成经会阴引流管球囊阻塞胶水栓塞术。

图1 腹主动脉旁乳糜漏的手术治疗

4.3 治疗终点判断

目前，国际上对于结直肠癌术后乳糜漏治疗终点的判定没有统一的标准。笔者团队通过总结46例结直肠癌术后乳糜漏患者的治疗经验，提出治疗终点为持续治疗5天，经口进食后引流液仍能保持澄清且腹腔引流量连续3天小于100 mL/d[17]。

结合本中心治疗经验，我们认为经积极保守治疗后短时间内腹腔引流量仍大于1 000 mL/d或保守治疗时间长于1个月是乳糜漏的手术指征。术前可借助高脂饮食或ICG判断漏口位置，有肉眼可见的漏口行缝扎术。若术中无肉眼可见漏口可用创面烧灼、生物蛋白胶喷洒和大网膜覆盖等方法处理ICG显影创面。

5 小结

虽然结直肠癌术后乳糜漏发生率不高，但是乳糜漏会影响结直肠癌患者的术后快速康复及预后，应予以积极治疗。早期诊断是治疗乳糜漏的关键，乳糜漏发现得越早，所需治愈时间越短。乳糜漏保守治疗的效果良好，治愈率接近100%。早期经口进食后观察腹腔引流液性状和检测引流液的甘油三脂浓度有助于早期发现乳糜漏，达到早诊早治的目的。对确诊病例早期采用禁食+TPN支持+生长抑素治疗的方式处理，可缩短治愈时间。经保守治疗后，腹腔引流量仍大于1 000 mL/d，或治疗1个月后进食后仍存在乳糜漏，可考虑手术治疗。目前采用何种方法治疗结直肠癌术后乳糜漏能最大程度改善患者预后尚无定论，仍需大样本量的前瞻性临床试验来评估不同治疗方案的临床疗效。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。