右美托咪定复合罗哌卡因头皮神经阻滞在颅骨修补术中的应用

颅骨修补术是针对脑外伤及开颅手术等导致颅骨缺损而对其进行修补的一种脑外科常见手术，是解决缺损区没有对脑组织的有效保护、供血障碍、脑脊液循环异常等问题。颅骨缺损的患者既往都有脑部手术史，多数患者术后长期卧床，体质虚弱，麻醉耐受性较差，因此头皮神经阻滞麻醉逐渐体现其优越性。目前，头皮神经阻滞被广泛用于颅脑手术，最常用的局部麻醉药物为罗哌卡因，而混合用药目前临床仍不多见。有报道右美托咪定复合局部麻醉药物用于外周神经阻滞可缩短药物起效时间、增强神经阻滞效果[1，2]。本研究联合应用右美托咪定和罗哌卡因行超声引导下头皮神经阻滞，观察其对颅骨修补术患者术中和术后镇痛效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。选择择期行颅骨修补术患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄35～65岁，体重50～80kg，术前无心、肺、肝、肾疾患，无癫痫病史，术前未使用任何心血管药物，无神志、意识、语言、视听障碍，能够完全清醒、配合。按照随机数字表法将患者均分为两组，每组30例，对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。两组患者年龄、体重、ASA分级和手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

注：组间比较，P＞0.05

组别例数年龄（岁） 体重（kg） ASAⅠ/Ⅱ级（例）手术时间（min）D组 30 47.9±8.3 57.3±7.2 7/23 137.1±10.2 C组 30 49.3±8.6 55.7±6.5 10/20 132.6±13.1

1.2 麻醉方法患者入室后开放外周静脉，监测心电图、血压、血氧饱和度，在局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。神经阻滞前均静脉缓慢注射枸橼酸舒芬太尼5μg，保证患者适度镇痛，密切观察患者的呼吸情况。C组使用0.5%罗哌卡因14ml+生理盐水1ml的混合液，D组使用0.5%罗哌卡因14ml+右美托咪定1ml（1μg/kg）的混合液，分别行患侧眶上、滑车上、耳颞、枕小、枕大神经阻滞。具体方法：①耳颞神经阻滞。耳颞神经在颞浅动脉内侧并与之伴行，可与耳廓前扪及颞浅动脉搏动，避开动脉进针，注射药物3ml；②眶上神经。手指扪及眶上切迹，进针方向朝向顶端，并用一手按住眶缘保护眼球，注射药物2ml；③滑车上神经阻滞。从眉弓部与鼻背根部交汇点进针，深度约1.5cm，注入药物2ml；④枕大神经阻滞。枕骨隆凸与乳突连线上，在枕骨隆凸旁2～3cm 处可确认枕动脉，于枕动脉旁浸润注射药物4ml；⑤枕小神经阻滞。在枕外隆凸与乳突连线外1/3 处行枕小神经阻滞，注入药物4ml。头皮神经阻滞由同一名操作熟练的麻醉医师完成。麻醉诱导依次静注咪达唑仑0.02～0.04mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg，面罩通气3min后置入Supreme 喉罩，行机械通气，维持PetCO235～45mmHg。术中以1.5%～3.0%七氟醚吸入复合瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1，间断使用顺式阿曲库铵维持肌松，维持BIS 在40～60，术中MAP 和HR波动维持在基础值±20%以内，手术缝皮结束前停药。术毕送恢复室，待患者意识、通气、肌力和反射恢复后拔除喉罩。

1.3 观察指标神经阻滞完成后由另一名麻醉医师每间隔2min 用针刺法行神经阻滞效果评估，感觉阻滞评分标准：0 分为感觉无减退，1 分为刺痛觉减弱，2 分为刺痛觉消失，评分≥1 分视为阻滞成功。记录两组患者感觉神经阻滞起效时间（自局部麻醉药物注射完毕至感觉神经阻滞达到评分为1 分的时间）、镇痛持续时间（注射局麻药后患者首次诉说切口出现疼痛的时间）。记录麻醉诱导前（T0）、切皮即刻（T1）、分离皮瓣（T2）、固定钛网（T3）、缝皮时（T4）和拔管后5min（T5）的HR、MAP 和SpO2变化；记录术中麻醉药用量，观察术中知晓等麻醉并发症发生情况。记录并比较两组麻醉后的首次VAS评分。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各时点HR、MAP、SpO2比较D组较C组在T1～T5 时MAP 降低，HR 减慢，差异有统计学意义（P＜0.05）；T0 时两组MAP 与HR 差异无统计学意义（P＞0.05）；两组SpO2各时点比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者HR、MAP 和SpO2 比较（±s）

表2 两组患者HR、MAP 和SpO2 比较（±s）

注：与C组相比，aP＜0.05

指标组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min） D组 83.3±6.1 63.6±5.8a 66.5±7.1a 62.8±4.9a 62.3±5.6a 75.9±6.5a C组 84.5±5.6 71.4±6.1 78.1±6.7 73.7±5.2 72.1±4.3 81.3±7.1 MAP（mmHg） D组 92.1±6.5 76.2±4.1a 81.4±3.9a 77.6±4.8a 75.8±5.9a 90.6±4.5a C组 93.3±5.6 80.3±4.5 86.3±5.1 82.4±5.3 81.9±6.1 94.3±6.1 SpO2（%） D组 97.6±0.8 98.4±1.2 98.5±1.1 98.2±1.3 98.6±1.4 97.2±1.3 C组 97.4±0.8 98.1±1.1 98.3±0.9 97.9±1.2 98.4±1.1 97.1±1.5

2.2 感觉神经阻滞情况比较两组患者阻滞完善，麻醉效果均能满足手术要求。D组感觉阻滞起效时间明显短于C组，感觉神经阻滞维持时间及镇痛持续时间明显长于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），D组的首次VAS评分显著低于C组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者感觉神经阻滞情况比较（min，±s）

表3 两组患者感觉神经阻滞情况比较（min，±s）

注：与C组相比，aP＜0.05

组别例数 感觉阻滞起效时间感觉阻滞持续时间镇痛持续时间首次VAS评分D组 30 7.6±2.1a 672.6±58.3a 782.7±42.8a 2.5±0.4a C组 30 9.1±2.7 527.3±72.1 586.5±66.9 3.2±0.6

2.3 不良反应比较D组有3例患者出现心动过缓，给予阿托品对症治疗；两组患者均未出现恶心、呕吐、低血压、低氧血症及局麻药中毒等不良反应。

3 讨论

颅骨修补术是脑外科常见的手术，其大部分患者既往有脑部手术史且术后长期卧床，丧失了自主活动能力和生活自理能力，自身内分泌系统发生了一定程度的病理生理改变，导致患者的心肺储备功能急剧下降。因此，这类患者手术时循环功能的维护尤为重要[3]。传统的颅脑手术多采用单纯的气管插管全麻，其方法单一，血流动力学波动较大，不能满足高血压等特殊患者的麻醉要求，且主要依靠以阿片类药物作为主要镇痛药物的复合麻醉[4]，而过量使用阿片类药物又容易引起患者出现过度镇静、苏醒延迟、术后恶心呕吐等不良反应，影响患者术后恢复。

近年来，随着可视化超声的发展及广泛使用，外周神经阻滞展现出明显的优越性。全身麻醉联合局部麻醉药物头皮神经阻滞在颅脑手术中应用也更为普遍。相关研究证实，在手术前行头皮神经阻滞不仅可以阻滞C 纤维的传导，减轻患者术中痛苦、减少静脉麻醉药物用量，为手术创造良好条件，而且可以阻滞患者术后炎症反应的发展，减轻由此引发的疼痛[5]。有效的头皮神经阻滞通常需要阻滞一根或者多根神经，最常阻滞的有眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、枕小神经和枕大神经。但单纯局部麻醉药物产生的神经阻滞时效比较短暂，通过增加药物剂量可以延长镇痛持续时间，但同时也会增加全身和潜在神经毒性的风险。因此，越来越多的学者寻找局部麻醉药物的佐剂延长神经阻滞持续时间来满足术中及术后的镇痛[6]。

右美托咪定是一种高选择的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗炎、抗交感活性等作用[7]。近年来，多项研究采用右美托咪定复合局部麻醉药物用于各类神经阻滞，取得了一定进展，右美托咪定复合局麻药物用于外周神经阻滞，可加快局麻药物的起效时间，增强神经阻滞效果，延长作用时间，减少局麻药物的用量，在手术麻醉和术后镇痛中得到应 用[8]。胡光俊等[9]通过动物实验显示，右美托咪定复合罗哌卡因能增强局麻药的作用是通过阻断超极化活化阳离子电流，延长动作电位的超极化阶段，从而抑制随后的动作电位，产生局部麻醉药物的效应。

本研究中，右美托咪定组术中及术后无严重不良反应发生，提示此剂量的右美托咪定应用于临床是安全的。虽然本研究中右美托咪定组并无低血压发生，但有3例患者发生心动过缓，故罗哌卡因复合右美托咪定对于特殊患者如窦性心动过缓、房室传导阻滞及冠心病等应谨慎。

综上所述，采用0.5%罗哌卡因复合1μg/kg 右美托咪定行头皮神经阻滞，能缩短感觉神经阻滞起效时间、延长感觉神经阻滞恢复时间，减少麻醉性镇痛药物的用量，改善术后镇痛质量，安全有效可用于颅骨修补手术患者。