全凭静脉麻醉下不同麻醉深度对下腹部剖腹手术后痛觉过敏的影响

卫云萍 李怡霏 王小永

(1.陕西省扶风县人民医院麻醉手术科，陕西 宝鸡 722200；2.西安医学高等专科学校附属医院麻醉科，陕西 西安 710300)

下腹部剖腹手术切口大，创伤范围大，患者术后疼痛时间长，疼痛程度深，发生痛觉过敏的几率较高，对患者术后康复及身心感受极为不利[1]。术后痛觉过敏是患者麻醉术后组织损伤和阿片类镇痛药物影响而出现的一种麻醉并发症。由于手术对外周组织的损伤导致机体发生伤害性刺激，使伤害性感受器阈值发生不同程度的下降而出现的一种疼痛感受[2]。临床为了防止术后痛觉过敏，术中常用镇痛药物进行预防，阿片类药物是临床应用最为广泛的镇痛药物[3]。本方案对行下腹部剖腹手术的患者制定不同麻醉深度的全凭静脉麻醉方案，观察其术后痛觉过敏的发生情况，分析麻醉深度对术后痛觉过敏的影响，为下腹部剖腹手术全凭静脉麻醉方案制定提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年1月在我院行下腹部剖腹手术的患者128例，患者均行全凭静脉麻醉，按照术前制定的不同麻醉深度方案中设定的脑电双频谱指数(BIS)将其分为常规BIS组和高BIS组，各64例。对照组男3例，女61例；年龄21～65 岁，平均年龄(58.63±5.32)岁。下腹部剖腹手术类型：剖宫产术38例，子宫切术23例，盆腔恶性肿瘤根治术3例；体质量(59.21±5.47)kg，体质量指数(23.82±3.38) kg/m2。观察组男4例，女60例；年龄20～65 岁，平均年龄(58.58±5.29)岁。下腹部剖腹手术类型：剖宫产术37例，子宫切术23例，盆腔恶性肿瘤根治术4例；体质量(59.26±5.43) kg，体质量指数(23.85±3.35) kg/m2。纳入标准[4]：(1)所有患者均符合手术治疗指征；(2)麻醉风险评级≤Ⅱ级；(3)年龄18～65岁；(4)认知功能正常，能理解医护人员围术期各项指令并遵照执行；(5)患者及家属均知情同意。排除标准[4]：(1)合并严重心脑血管、消化系统、呼吸系统、血液系统、神经系统疾病者；(2)临床资料收集不全者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组患者入组完成麻醉风险评级后，进行健康宣教，使患者掌握围术期注意事项及术前准备工作。入室后静脉输注丙泊酚(血浆靶控浓度2.5～4.0 μg/mL)、瑞芬太尼(血浆靶控浓度2.5～4.0 μg/mL)行麻醉诱导，患者入睡后静推维库溴铵0.1 mg/kg，达到满意肌松效果后气管插管，连接麻醉机调控呼吸频次、连接BIS监测仪设置BIS范围，常规BIS组设置BIS目标值在40～49范围，高BIS组设置BIS目标值在50～59范围。麻醉维持方案：靶控静滴丙泊酚(2.0～5.0 μg/mL)、瑞芬太尼(1.0～5.0 ng/mL)，间断静注维库溴铵维持理想肌松，根据患者BIS值、呼吸频次、心率、血压等指标综合判定是否调整靶控药物浓度，于切皮及缝皮前静注芬太尼2 μg/kg镇静。术毕前20 min停止输注靶控药物，缝合完毕送至恢复室。患者清醒拔管后安装静脉镇痛泵。

1.3观察指标 采用数字视觉疼痛评分(VAS)比较两组患者术后1、6、24 h的疼痛程度；采用北京中慧天诚科技有限公司的痛阈测试仪 ZH10267分别于术后1、6、12 h测定患者切口右侧旁2 cm位置上部、 中部、下部处触痛阈，记录患者触痛阈值；采用测量仪器及时间同触痛域，在与右侧切口垂直的上、中、下三条线上测量机械痛觉过敏范围。

2 结 果

2.1两组患者术后不同时间VAS评分比较 高BIS组患者术后6、12 h的VAS评分均较常规BIS组患者高(P<0.05)。见表 1。

表1 两组患者术后不同时间VAS评分比较

注：术后1 h，与常规BIS组比较，*P<0.05;术后6 h，与常规BIS组比较，#P<0.05;术后12 h，与常规BIS组比较，△P<0.05。

2.2两组患者术后不同时间触痛阈值比较 两组患者术前、术后6、12 h的上、中、下触痛域值组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，不同时间部位触痛阈值比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间触痛阈值比较

注：组内与术前比较，*P<0.05。

2.3两组患者术后不同时间机械痛觉过敏范围比较 高BIS组患者术后6、12 h的上、中、下机械痛觉过敏范围均较常规BIS组患者高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不同时间机械痛觉过敏范围比较

注：术后6 h，与常规BIS组比较*P<0.05；术后12 h，与常规BIS组比较#P<0.05。

3 讨 论

术后痛觉过敏是全麻手术后较为常见的一种并发症[5]。其发病机制现已发现与手术创伤刺激有关，同时也可能与术中麻醉性镇痛药物导致的神经系统致敏作用有关[6-7]。全麻手术中广泛使用阿片类镇痛药物如芬太尼系列。目前有研究认为瑞芬太尼诱导痛觉过敏的原因可能与制剂中所含的甘氨酸有关[8-9]。NMDA受体的激活受到甘氨酸与谷氨酸的共同促进作用，而导致了术后痛觉过敏。目前对于全麻后痛觉过敏的研究认为[10]，手术创伤范围及严重程度、切口大小、患者炎症反应强度、阿片类药物的种类、用量等对术后痛觉过敏均有影响。而上述指标与麻醉的深度关系密切[11]。

本文结果显示，采用高BIS的患者术后不同阶段疼痛评分高于采用常规BIS值的患者。说明40～49BIS值可减轻下腹部剖腹手术患者术后疼痛感受。两种程度的麻醉深度患者在术后不同阶段内的切口周围触痛域值比较差异无统计学意义。而高BIS组患者术后不同阶段的机械痛觉过敏范围均则明显高于常规BIS组患者。说明高BIS值对患者术后痛觉过敏存在不利影响。可能高BIS在麻醉的其它指标方面如肌松程度、患者意识、术中知晓有一定优势，临床应综合评估，权衡利弊，选择全凭静脉麻醉的深度控制范围，达到最佳的痛觉过敏及其他指标的获益[12]。

综上所述，全凭静脉麻醉下控制不同麻醉深度对下腹部剖腹手术患者术后痛觉过敏有一定的影响，BIS控制在40～49范围内患者痛觉过敏相对较轻，是适合下腹部剖腹手术患者的BIS范围。