终末期肾脏病患者初次HD血管通路选择及内瘘使用相关因素分析

赵艳红, 李红梅, 杨崇猛, 童宗武, 孙 阳

(云南省玉溪市人民医院肾内科, 云南 玉溪 653100)

终期末肾病(End stage renal disease，ESRD)是指各种慢性肾脏疾病的末期阶段，其多由糖尿病致成，且近年来发病率逐渐攀升[1]。相关资料显示，ESRD早期症状并不明显，随着病情的推进，患者肾功能逐渐降低，导致体内毒素积聚，并引发恶心、呕吐、胃纳差、水肿等并发症，严重时致成尿毒症，给患者的生命带来严重威胁[2]。故提高ESRD的治疗至关重要。现HD和肾移植是临床常用的治疗ESRD的方法，其均可延长ESRD患者的生存期，促进患者生活质量的提高。其中管通路选择是HD中必不可少尚一部分，且动静脉内瘘(AVF，arterio venous fistula)、中心静脉导管(central venous catheter，CVC)均为HD的有效通路，但较多文献指出，AVF能够提供更优的血流流速，且并发症相对较少，但其使用情况较低[3,4]。基于此，本研究探讨终末期肾脏病患者初次HD血管通路选择，并分析影响内瘘使用的相关因素，以期为临床防治提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年6月至2019年1月在期间在我院诊治的HD的患者80例为研究对象。病例纳入标准：①入选病例均符合《肾脏病诊疗指南》[5]中终期末肾病诊断标准；②年龄龄≥15岁，≤85岁；③首次在本中心进行血液透析且需要维持性HD的终末期肾病患者；④预计生存时间>1年者；⑥临床资料完整，能够配合完成本次研究者；⑤知情并签署知情同意书者。排除标准：①经治疗后肾功能好转或恢复的急性肾衰竭患者；②恶性肿瘤者；③免疫系统疾病者；④血液系统疾病；⑤妊娠、甲状腺异常者；⑥智力或认知障碍不能配合本研究者。入选患者中，年龄为15～85岁，平均(48.24±5.68)岁；体质量指数(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(23.56±3.32)kg/m2；原发性肾小球疾病、糖尿病肾病及高血压肾病患者分别为56例(70%)、12例(15%)、4例(5%)。本研究征得院医学伦理委员会批准，受试者均知情同意。

1.2方法:入院时设计统一问卷调查收集患者年龄、性别、文化程度、地域分布、户口所在地等资料。其中AVF组患者在初次透析前建立AVF血管通道，CVC组在初次透析前建立CVC血管通道。并检测两组患者血清学指标，同时对两组ESRD患者的BMI、原发病、首次透析年龄、血管通路类型(AVF、CVC)、半年内各类透析通路并发症类型及血管通路的转归以及替代治疗的方式转换进行统计分析。

1.3随访及评价指标:经首次透析后，通过电话、门诊、家庭访视等方式对患者进行为期半年的随访(中途退出研究、长时间联系不上定义为失访)，随访截止时间为2019年7月31日。观察半年内两组患者各类透析通路并发症出现类型、时间及替代治疗方式转换情况。

1.4观察指标及评判标准:①观察指标：根据患者初次透析血管通路的选择情况，将患者分为AVF组及CVC组，并对两组患者年龄、性别、文化程度、肾小球滤过率、ESRD病因、ESRD患者区域分布、户口所在地、建议造瘘至开始透析时间等指标进行比较。②并发症发生情况：出血、假性动脉内瘘狭窄、假性动脉瘤、感染。

1.5统计学处理:采用统计软件SPSS22.0进行统计分析，计数资料用n(%)表示，行χ2检验；计量资料用(±)表示，行t检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1初次HD血管通路建立情况:80例ESRD患者中，建立AVF通道的患者有12例(15%)，建立CVC通道的有68例(85%)。

2.2两组患者血管通路选择临床资料分析:单因素分析显示，两组ESRD患者性别、年龄、BMI、肾小球滤过率、ESRD病因等影响对患者血管通路选择差异均无统计学意义(P>0.05)。而患者文化程度、区域分布、户口所在地、建议造瘘至开始透析时间等因素对患者血管通路选择差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者血管通路选择临床资料分析n(%)

2.3两组患者血管通路选择并发症发生情况:结果显示，初次透析后经半年随访发现，两组患者均伴有出血、假性动脉内瘘狭窄、假性动脉瘤及感染等并发症，但AVF组的总发生率低于CVC组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者血管通路选择并发症发生情况n(%)

2.4两组患者血管通路的替代治疗的方式转换情况:80例患者无失访现象，经6个月的随访后，AVF组患者转为肾移植的有1例，11例仍使用AVF治疗，治疗转换率为8.33%(1/12)；CVC组改为AVF的有48例，改为腹膜透析有5例，改为肾移植有2例，仅13例仍为CVC，治疗转换率为80.88%(55/68)。

2.5AVF使用Logistic回归分析:以“血液透析血管通路”为因变量(赋值：0=AVF，1=CVC)，以“文化程度、区域分布、户口所在地、建议造瘘至开始透析时间”为自变量，纳入Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析显示，文化程度、区域分布、户口所在地、造瘘至开始透析时间均为AVF使用的相关影响因素,见表3、4。

表3 影响AVF使用因素赋值情况

表4 AVF使用Logistic回归分析

3 讨 论

ESRD在临床已越来越多见，其以肾功能下降，体内毒素积聚为主要特征，且近年来发生率渐高，影响患者的生命健康及质量。现临床上针对ESRD的治疗方案较多，血液净化为其治疗方法之一。血管通路的选择是HD前必不可少的步骤，目前临床上血管通路主要以AVF及CVC为主。但随着临床研究的不断深入，CVC的弊端逐渐显现，研究表明，AVF能够提供更佳的血流流速和较少的并发症，对于延缓肌酐清除率的下降及推迟开始透析时间方面具有更加积极的作用[6]。因此现ESRD诊治指南建议在启动透析前建立AVF的使用率至少应达到85%。但李冰心[7]文献报道指出，尽管近几年AVF的使用率在不断增加，但透析前使用CVC血管通路的患者仍占多数，且其研究对185例ESRD患者首次透析血管通路进行分析显示，首次透析时170例患者使用CVC作为血管通道，其使用率高达91.89%，而AVF的使用率仅为8.11%。而本研究显示，80例ESRD患者中，建立AVF通道的患者有12例(15%)，建立CVC通道的有68例(85%)。该结果与上述文献结论基本相符，具有一致性。但该结果排除了腹膜透析及肾移植等替代治疗方式，因此本研究进一步对半年内所有维持性透析的ESRD患者血管通路的选择情况进行统计，结果显示，80例患者中，转变为AVF的有59例(73.75%)、CVC13例(16.25%)、腹膜透析5例(6.25%)，肾移植3例(3.75%)。该结果虽未达到指南建议结果，但透析时使用AVF通道的患者已有明显增加。

为进一步提高ESRD患者首次透析时AVF通路使用情况，本研究对入选患者的临床资料行单因素分析，结果显示，性别、年龄、BMI、肾小球滤过率、ESRD病因等对患者血管通路的选择均不具有影，而文化程度、区域分布、户口所在地、建议造瘘至开始透析时间等因素可能对患者AVF的使用存在影响。分析原因为：①糖尿病虽为致成ESRD的主要原因，但本研究中ESRD原发性肾小球疾病患者较多，因此对患者通路的选择不具有较大影响[8]。②因由于患者的特异性原因及生活环境的影响，受教育程度越高的患者其接受医学理念更高，对于HD的接受程度越高，因此对内瘘的选择也更多[9]。③由于收入的限制，部分患者在进行透析时会更倾向于相对便宜的方案，因此造成内瘘的选择较少[10]。④受地区差异及文化影响，省内对于AVF通路的宣传力度较大，因此省内患者易选择AVF作为血管通路。本研究通过对文化程度、区域分布、户口所在地行多因素Logistic回归分析，得到受教育程度高、省内患者及城镇户口患者在首次透析血管通路的选择上更倾向于静脉内瘘。

《肾脏病诊疗指南》指出：提前建立AVF能在延缓肌酐清除率的下降和推迟开始透析时间方面获益[11]。计划性开始HD预后要优于非计划开始HD，且有更好的社会经济效应，因此指南推荐在开始时应使用AVF，尽量避免使用CVC。且应加强AVF的宣传，提高患者AVF通路的接受力，同时建议各医院建立一个专业的透析通路团队，并进行医院间的交流学习，提高专业透析医生对AVF通路的选择意识，尽早计划AVF通路的建立，以提高患者首次透析时AVF通路使用率。

综上所述，大部分HD患者初次透析血管通路为CVC，初次透析AVF使用情况仍很低。且初次透析时AVF的使用率影响因素涉及多方面，其中教育程度、区域分布、户口所在地、建议造瘘至开始透析时间均会影响患者的选择。本研究不足为样本量偏小，仍有待进一步行大样本研究检验。