COVID-19肺炎：胸部病灶在恢复期的CT影像演变特征

严祥虎，包雨微，朱桐，艾涛，唐大中

自2019年12月下旬以来，一场突如其来的由新型冠状病毒导致的病毒性肺炎疫情在武汉爆发[1]，并在中国乃至全球蔓延[2]，世界卫生组织将其命名为COVID-19[3]。截止至2020年3月27日，中国内地累计确诊感染人数82165例，累计治愈人数74745例，全球范围内除中国以外累计感染人数已超过47万。SARS-COV-2具有较强的传染性，人群普遍易感，COVID-19患者常见的临床症状为咳嗽，轻型患者可无明显临床症状，而重型患者可迅速进展为急性呼吸窘迫并导致死亡[4]。目前病毒核酸检测是诊断新型冠状病毒肺炎的金标准[5]，但其检出率受到多种因素的影响，存在一定的假阴性率。有研究者认为与病毒核酸检测比较，胸部CT检查能够更敏感的检出COVID-19患者[6]。随着时间的推移，我国疫情正逐步被控制住，尤其在国内越来越多的患者被治愈，在中国国家卫健委颁布的第七版诊疗指南中将患者影像学表现有明显好转作为出院标准之一[7]。胸部CT检查对COVID-19患者的检出、治疗效果的评估均具有重要作用，有学者在之前的研究中已总结了COVID-19的多种影像学表现[8]，而本文主要对COVID-19患者在恢复期时的胸部CT表现的演变过程进行研究，对肺部感染病灶的密度和范围的变化规律进行分析，旨在指导放射科医师更准确地评估肺炎病变的恢复情况，指导临床医师更准确的对患者的治疗方案进行调整和管理。

材料与方法

1.研究对象

回顾性分析2020年2月1日-3月4日在本院经3～6次胸部CT复查及临床均提示肺炎有好转并最终出院的68例COVID-19患者的病例资料。所有患者均为SARS-COV-2核酸(RT-PCR法)或抗体检测阳性。选取68例患者首次好转胸部CT上的138个不同类型病灶作为观察对象，对比其在多次胸部CT复查时的表现，共分析了290组同一病灶相邻2次CT图像。纳入标准：①根据中华人民共和国卫健委第七版诊断指南，确诊为COVID-19并住院的患者；②患者自胸部CT检查首次发现肺内病变较前有好转后，CT复查次数为3次及以上且临床症状逐渐好转无加重者。排除标准：任意一次胸部CT复查，患者体位变化较大者。CT复查的间隔时间为5～19d，平均8d。68例患者的临床资料见表1。

表1 68例患者的基本临床资料

2.CT扫描参数

使用以下型号CT扫描仪：Siemens Somatom Definition(32例)，联影UCT 760(16例)，GE LightSpeed Plus(20例)。所有患者取仰卧、头先进体位，扫描范围自肺尖至肺底。扫描参数：100～120 kV，200～300 mAs，层厚10 mm。薄层重建的层厚为1.00～1.25 mm。

3.CT诊断及统计学分析

所有入组病例的胸部CT图像由分别具有4年和10年临床诊断经验的两位放射科医师使用PACS进行回顾性分析。肺窗的窗宽为1000～1500 HU，窗位为-500～-650 HU；纵隔窗的窗宽为300～350 HU，窗位为20～50 HU。对于病灶的密度及范围的变化特点，对比分析同一病灶的相邻两次胸部CT表现(作为1组)，共290组图像，每一组病灶的演变模式采用两位医师讨论协商后的一致意见，并对演变模式进行分类和计数。计算68个肺炎患者在恢复早期(第一次好转时的胸部CT)与恢复晚期(最后一次胸部CT检查)距离首发症状的间隔时间，并分析了其中138个病灶影像学表现的动态演变情况，按病灶在早期和晚期CT复查时显示的演变模式对病灶进行分类。

结 果

本组68例患者恢复早期距首发症状的时间间隔为6～31天，平均(17.2±7.5)天；恢复晚期距首发症状的时间间隔为18～51天，平均(34.4±11.4)天。

290组病灶相邻两次CT复查影像显示，病灶好转的动态演变过程主要表现为5种模式(表2)：①病灶范围基本不变伴密度明显减低(图1～3)；②病灶范围明显减小伴密度明显减低(图4～5)；③病灶范围明显减小伴局部密度减低合并条索灶形成(图6～8)；④病灶范围基本不变伴局部密度减低合并条索灶形成；⑤病灶范围明显减小伴密度基本不变(图9)。

图1 COVID-19患者，男、56岁。a)距首发症状日14天的胸部CT图像，显示双肺下叶胸膜下片状“铺路石”样病灶(箭)；b)距首发症状日24天的胸部CT图像，病灶密度较前明显减低、范围和轮廓无明显变化。图2 COVID-19患者，女、63岁。a)距首发症状日12天的胸部CT图像，显示双肺下叶胸膜下片状混合(磨玻璃为主)病灶；b)距首发症状日21天复查胸部CT图像，显示病灶密度较前明显减低、范围和轮廓无明显变化。 图3 COVID-19患者，女，32岁。肺部CT显示右肺上叶混合密度(实性为主)小结节灶(箭)，随着病情好转，密度逐渐减低，范围基本不变。a)距首发症状日6天；b)12天；c)21天；d)31天。 图4 COVID-19患者，女，42岁。a)距离首发症状日13天的胸部CT图像，显示右肺上叶片状磨玻璃密度病灶；b)距离首发症状日19天复查CT，显示磨玻璃灶的范围及密度均明显减低。

表2 290组CT图像上病灶的演变模式

138个不同病灶在整个纵向恢复期演变具有一定的规律(图12)：实性及混合病灶恢复早期主要(69.4%)以密度减低明显，晚期主要(52.0%)表现为范围缩小伴条索形成(图10)；67.8%纯磨玻璃病灶在恢复期主要表现为密度和范围同步减小(图11)。

讨 论

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多边形，其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别[7]。既往已知的冠状病毒共有6种，SARS-COV-2是一种全新的冠状病毒，具有较强的传染性，其潜伏期通常为3～7d[9]，常见的首发症状包括发热、咳嗽和乏力等[10]，这些症状与普通感冒的症状相似，并无特异性，有些患者甚至无明显症状，采用CT检查早期筛查COVID-19患者以及在治疗过程中进行复查均有重要的临床意义。

Pan等指出COVID-19患者的肺部CT表现可有多种表现形式，并随病程变化而迅速改变[8]，本研究入组患者均为胸部CT复查和临床症状明显好转并最终出院的病例。有研究者将肺炎病变按距离首发症状的时间间期分为早期(0～3 d)、进展期(5～8 d)、危重期(9～13 d)和吸收期(>14 d)[11]，本研究入组病例首次CT扫描距离首发症状的时间间期平均为(17.2±7.5)天，结合患者临床症状无加重并最终出院，入组病例均可保证位于恢复期，其均接受了多次CT扫描(3次及以上)，对病灶相邻复查胸部CT两两对比和每个病灶自身时间轴上的纵向对比，有助于我们更好地了解病灶在好转恢复期的动态演变规律。

本研究入组病灶的形态特点为结节状或片状，密度上有混合密度、磨玻璃和实性等多种表现形式，针对290组病灶在恢复期的相邻两次胸部CT影像学演变分析，主要有以下几种演变模式：一部分病灶表现为病灶范围基本不变伴密度明显减低，此模式在我们观察中占比最高，在恢复期，密度的逐渐减低意味着病灶炎性渗出较重的区域的吸收过程。而在肺炎进展期病灶表现为密度明显增加，因此病灶的密度对反映病变的演变过程和监测病情具有重要作用[12]。此外，部分病灶在恢复期表现为范围明显减小伴密度明显减低，这可能与部分患者CT复查间期的长短相关，复查间期较长的患者病灶内炎性渗出的吸收程度会更为明显，因此范围也随之缩小；甚至有部分患者直接表现为病灶密度未改变而范围明显吸收、减小，这个可能与病灶在病程初期时的密度和形态有关。

图5 COVID-19患者，女，68岁。a)距离首发症状日26天的胸部CT冠状面图像，显示右肺较大范围的片状实性病灶；b)距离首发症状日31天的胸部CT冠状面图像，显示右肺片状实性病灶的范围及密度均明显减小。 图6 COVID-19患者，女，42岁。a)距离首发症状日10天胸部CT冠状面图像，显示右肺下叶片状混合密度(磨玻璃影为主)病灶(箭)；b)距离首发症状日17天CT冠状面图像，显示病灶的范围及密度均有所减低，原局部实变灶内可见条索灶形成(箭)。 图7 COVID-19患者，男，54岁。a)胸部CT冠状面图像，显示右肺下叶结节状磨玻璃病灶(箭)；b)CT复查冠状面图像，显示病灶范围减小、局部密度减低伴条索灶形成(箭)。 图8 COVID-19患者，男，48岁。a)胸部CT显示左肺下叶条片状磨玻璃病灶(箭)；b)复查胸部CT，显示病灶范围减小、局部密度减低伴条索灶形成(箭)。 图9 COVID-19患者，女，32岁。a)距离首发症状日21天胸部CT，显示右肺下叶实性伴条索病灶(箭)；b)距首发症状日31天胸部CT，显示病灶的范围较前明显减小，但残余病灶的密度基本不变(箭)。

图10 COVID-19患者，女，32岁。a～d)分别为距首发症状日6、12、21和31天的胸部CT图像，显示左肺上叶片状实变灶伴空气支气管征，在早期复查(第一次复查)时表现为密度明显减低、范围基本不变，晚期复查(最后一次复查)可见病灶的范围明显减小伴条索灶形成。 图11 COVID-19患者，男，56岁。a～c)分别为距离首发症状日14、19和27天的胸部CT冠状面图像，显示左肺上叶磨玻璃结节灶(箭)密度逐渐减低伴范围减小。

图12 138个病灶在恢复早期和晚期时的演变模式堆积图。

本研究中对68例患者肺部病灶在恢复过程中演变进行了纵向研究，发现实性及混合病灶恢复早期多以密度减低明显，晚期多以范围缩小伴条索形成明显，在病灶恢复早期密度吸收所占的比重较面积缩小更为重要。这与某些研究者发现在感染得到控制的恢复期，可观察到广泛的磨玻璃影和实性病灶逐渐被吸收的结论相一致[11]，纯磨玻璃病灶在恢复期主要以密度和范围同步减小为主要表现。

本研究的不足之处是样本量较小，且由于本病的发病年龄有一定特点，入组病例在性别和年龄的分布上并不均衡，同时也没有进行合并症是否影响病灶恢复情况进行深入分析，这些都有待在今后的研究中进一步深入分析。

综上所述，COVID-19患者肺内病灶在恢复期的变化具有一定规律，可间接反映出整个炎症吸收过程。相较于病灶范围的变化，病灶密度的减低似乎能更早地提示肺炎的好转趋势。我们需要加强对图像变化的识别，为COVID-19患者的尽早恢复和改善预后提供更多的信息，有助于临床医师对患者的治疗方案进行调整和管理。